应用WHO推荐新版产程图对降低产程医疗干预的作用研究*

魏琳娜，时元菊，余友霞

(重庆市妇幼保健院：1.住院部产科；2.护理部 400013)

·经验交流·

应用WHO推荐新版产程图对降低产程医疗干预的作用研究*

魏琳娜1，时元菊1，余友霞2△

(重庆市妇幼保健院：1.住院部产科；2.护理部 400013)

目的 探讨应用WHO推荐新版产程图对产程中医疗干预及分娩结局的影响。方法将2014年4～9月在该院自愿选择阴道分娩的低危、初产妇400例，按入院后自然临产的先后顺序随机分为观察组和对照组，各200例。观察组孕妇采用WHO推荐新版产程图，以宫口开大4 cm开始作为活跃期起点，实施产程管理；对照组孕妇采用传统Friedman产程曲线标准，实施产程管理。比较两组孕妇在产程医疗干预及分娩结局方面的差异性。结果观察组在第一产程使用人工破膜及静脉滴注缩宫素例数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组孕妇非社会因素中转手术者明显低于于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组胎儿窘迫发生率低于对照组，差异有统计学差异(P<0.05)；两组孕妇的新生儿窒息率、产后出血率差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用WHO推荐新版产程图能减少第一产程中使用镇静剂、人工破膜及静脉滴注缩宫素的医疗干预，促进自然分娩，改善母婴结局。

新产程图；产程时限；产程干预

近年来，全球剖宫产率急剧上升，产程延长和停滞是导致剖宫产的主要因素[1]。究其原因，女性婚育推迟、孕期肥胖、胎儿出生体质量增加，以及产科诸多医疗干预如分娩镇痛、人工破膜、缩宫素的应用等，均影响着自然分娩的过程。因此，正确判断产程时限对处理产程、早期识别难产、减少不必要的医疗干预，降低剖宫产率及改善母婴结局有着重要的意义。而产程时限判断的关键点在于对Friedman产程图的重新认识，近年来已有诸多学者对其适用性提出质疑[2]，但目前Friedman产程图仍是国内产程管理的标准。国外循证医学证据表明WHO推荐的新版产程图放宽了潜伏期及活跃期的观察时限，能减少产程中不必要的医疗干预、降低剖宫产率，改善母婴结局[3-4]。但此产程图在中国人群中的应用价值尚缺乏足够的临床证据。本研究皆在探讨应用此新版产程图对中国人群产程医疗干预的作用，以及对母婴结局的影响。现报道如下。

表1 两组孕妇一般资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年4～9月在本院住院自然临产并分娩的低危、初产妇400 例为研究对象。纳入标准：(1)单胎头位；(2)年龄25～35岁；(3)身高155～165 cm；(4)骨盆外测量正常，无明显头盆不称；(5)足月妊娠，孕周37～41周；(6)估计胎儿体质量在(3 250±250)g；(7)无妊娠合并症和并发症；(8)自愿签订知情同意书。排除标准：(1)分娩过程中因社会因素转行剖宫产手术的孕妇；(2)新生儿出生体质量大于或等于4 000 g。按照孕妇自然临产的先后顺序将孕妇随机分为观察组和对照组，各200例。两组孕妇在年龄、文化程度、孕周、身高、孕期体质量等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院医学伦理委员会同意，且入组孕妇均签署自愿参与的知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 指标标准 临产：规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30 s，间歇5～6 min，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露的下降。用强镇静药物不能抑制宫缩[5]。WHO推荐新版产程图[6]：是由警戒线和处理线组成，以宫口扩张4 cm处为活跃期起点，在产程监测图中4～10 cm期间相距6 h处划一斜线即为警戒线，越过此线，则提示可能有产程异常；在警戒线右侧相距4 h处并与其相平行的另一斜线为处理线；两线之间为警戒区。宫口扩张6 cm后至宫口开全10 cm的最长时限为4 h。

1.2.2 干预措施 观察组：采用WHO推荐新版产程图实施产程管理，即自孕妇宫口开大4 cm开始，6 h宫口未开全为警戒线，10 h未开全为行动线，需再次评估，实施产程干预。这相当于放宽活跃期的管理时限。对照组：按照Friedman产程曲线标准及传统产程图，即从宫口开大3 cm作为活跃期起点。产程中对两组孕妇均按照标准诊疗规范实施医疗干预。

1.2.3 评价标准 (1)两组第一、二、三产程时限的差异性。(2)两组第一产程中医疗干预的差异性：静脉滴注缩宫素、人工破膜、使用镇静药物、分娩镇痛。(3)两组胎儿窘迫、新生儿窒息、产后出血发生率的差异性。(4)产程中中转剖宫产率，排除社会因素中转手术者。

1.2.4 质量控制 阴道检查：宫口扩张固定由产房2名高年资助产士进行。产程进展异常或有分歧意见时，同时由产房的副高职称以上医师共同确认。临产时间固定由产科病房高年资、中级职称以上责任组长界定。产程管理中医疗干预及妊娠结局指标的统计，固定由不知孕妇分组情况的2名护士进行。资料收集：由培训后的专人进行，资料录入由双人分别录入后核查数据一致性。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行分析处理，计数资料采用χ2或Fisher精确概率检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇产程时间的比较 观察组潜伏期时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组活跃期明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组在第二、三产程的时间上差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。研究中，观察组与对照组分别将自临产至宫口开大4、3 cm作为潜伏期，即理论上观察组潜伏期标准长于对照组，而实际研究结果表明观察组潜伏期时限长于对照组、活跃期时限短于对照组，这与实际理论依据相符合。观察组自宫口开大4～10 cm作为活跃期，其时限管理标准与对照组一致，即观察组的产程管理较传统产程管理放宽了对活跃期的管理时限。

表2 两组孕妇产程时间比较

2.2 两组孕妇第一产程医疗干预情况 观察组第一产程使用分娩镇痛的孕妇为52例，使用镇静剂19例，人工破膜7例，静脉滴注缩宫素13例，医疗干预次数共91次；对照组孕妇使用分娩镇痛的孕妇为41例，使用镇静剂23例，人工破膜21例，静脉滴注缩宫素37例，医疗干预次数共122次。观察组与对照组在第一产程使用分娩镇痛和镇静剂例数上差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组孕妇行人工破膜及静脉滴注缩宫素的例数均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。采用WHO推荐新版产程图，延长了活跃期管理时限标准，因此降低了因过早诊断活跃期延长或停滞而采取的不必要的医疗干预，使两组孕妇在第一产程的医疗干预次数上观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组孕妇分娩期医疗干预情况分析(n)

2.3 两组孕妇妊娠结局情况 观察组孕妇因非社会因素中转手术人数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组孕妇胎儿窘迫发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组孕妇在新生儿窒息及产后出血方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组孕妇妊娠结局情况分析(n)

3 讨 论

3.1 两组孕妇产程时限比较 近年来，由于Friedman产程图对现代人产程管理的局限性，往往导致产程中医疗干预不断增加以及对产程延长和产程停滞的过度诊断[7]。本研究中，以WHO推荐新版产程图与传统Friedman产程图为标准分别对两组孕妇实施产程管理，观察组与对照组比较，主动将活跃期管理时限在传统时限的标准上延长了自宫口开大3～4 cm的时间，放宽了活跃期管理和干预时限。研究结果表明观察组孕妇较对照组潜伏期延长，且放宽活跃期管理时限后，未导致近期不良妊娠结局的发生，反而降低了产程中的医疗干预，改善了母婴结局。所以提示临床工作中以宫口开大4 cm作为活跃期起点较以宫口开大3 cm实施产程管理和干预，可能更符合孕妇分娩的生理过程，更能够降低过多不必要的医疗干预，保障母婴安全。本研究结果与近年来甚至有学者提出以宫口开大6 cm作为活跃期起点的产程管理观念一致。既往已有研究表明，分娩镇痛尤其是硬膜外阻滞镇痛可导致产程进展缓慢，活跃期可能延长[8-9]，本研究中对孕妇产程时间的统计未排除使用分娩镇痛对孕妇的影响，在一定程度上可能对研究结果有影响。

3.2 两组孕妇产程中采取医疗干预分析 自然分娩是全球产科学家公认的最安全、最健康的分娩方式，WHO在1980年就倡导自然分娩。强调在正常分娩过程中，除非有确切必要的指征，不要干涉正常的产程进展，降低产程中不必要的医疗干预，促进自然分娩，改善母婴结局[7]。循证医学诸多证据主张人工破膜应仅对异常产程(产程不能进展)才考虑进行应用(推荐强度：D级，质量优[10])。有学者提出延长潜伏期、放宽活跃期管理时限，更加贴近孕妇自然分娩的生理过程[11]。本研究结果也表明，应用WHO推荐新版产程图，观察组孕妇在第一产程人工破膜及静脉滴注缩宫素的医疗干预例数均明显少于对照组(P<0.01)。WHO推荐新版产程图较传统产程图，能够降低孕妇产程中潜伏期与活跃期延长或停滞过度诊断的可能，进而减少产程中因产程延长或停滞而采取的人工破膜及静脉滴注缩宫素的使用率。究其原因，作者认为是WHO推荐新版产程图强化了产妇在分娩过程中的主导因素，使产程更加符合自然规律，因此干预减少的同时，反而却获得了更好的产程结局。

3.3 两组孕妇妊娠结局的比较 分娩是一个自然的生理过程，过度的产时干预反而将分娩导入了误区，增加了剖宫产及产后出血率，造成诸多母婴不良结局，同时增加了分娩费用[12]。本研究主要从中转手术率、胎儿窘迫、新生儿窒息、产后出血4个方面比较两组孕妇妊娠结局之间的差异性。研究结果表明，观察组孕妇产时干预减少，胎儿窘迫的发生率亦低于对照组。分析原因可能是产时人为干预因素减少，特别是减少了缩宫素的不当应用，降低了胎儿窘迫的发生率。另外，观察组孕妇非社会因素中转手术率明显低于对照组，原因是延长了产程观察和处理时限，减少了不适当的产程停滞和产程延长的诊断，使此部分孕妇避免了中转手术，同时亦由于减少了产程中不必要的医疗干预，使胎儿窘迫的发生率下降，提高了自然分娩率。

3.4 本研究的局限性 本研究中研究样本例数共400例，研究为观察性研究，仅集中于本院住院部产科，非大样本多中心研究，在一定程度上可能对研究结果有影响。且本研究中对产程时长的研究，未排除使用分娩镇痛对孕妇的影响，可能会对研究结果产生影响。本研究未对孕妇的会阴侧切率等指标做出统计，使对孕产妇妊娠结局方面的统计尚不够完整。

总之本研究发现，应用WHO推荐新版产程图，从宫口开大4 cm作为活跃期起点，潜伏期和活跃期管理时限较传统产程图延长，即放宽活跃期管理时限后，能够降低产程中人工破膜、静脉滴注缩宫素等不必要的医疗干预，降低胎儿窘迫的发生率，提高自然分娩率，改善母婴结局。今后应在我国继续进行大样本、多中心、随机的孕妇产程时限的研究与报道，创建真正适合我国产科人群特征的产程图。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.25.038

重庆卫计委资助项目(2012-2-210)。

魏琳娜(1980-)，本科，主管护师，主要从事人事产科正常分娩工作。△

，E-mail:1013658406@qq.com。

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1671-8348(2015)25-3567-03

2015-03-18

2015-05-20)