老年粗隆间骨折中亚洲型PFNA使用导针扩髓与否的疗效比较

窦连荣 窦 帮 朱 玮 麻文谦 鲁 淼 秦 涛

老年粗隆间骨折中亚洲型PFNA使用导针扩髓与否的疗效比较

窦连荣 窦 帮 朱 玮 麻文谦 鲁 淼 秦 涛

目的比较老年股骨粗隆间骨折中亚洲型股骨近端防旋髓内钉（PFNAⅡ）使用导针扩髓与否的疗效。方法2010年1月至2014年3月，应用亚洲型PFNAⅡ治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折共60例。随机分成A、B两组，每组30例。A组在插入PFNAⅡ前使用导针并扩髓；B组不用导针，开口后直接插入PFNAⅡ。比较两种方法的手术时间、术中出血量、术前及术后血红蛋白含量、术中X线暴露次数、术后并发症及治疗效果。结果A组平均手术时间为50.5 min（40.5～80 min），术中平均失血量为75 mL（45～120 mL）；术前平均血红蛋白95 g/L（84～120 g/L），术后第2天复查为85 g/L（55～115 g/L）；A组中有2例患者因术后伤口渗血较多，给予输注浓缩红细胞血2单位。B组平均手术时间为39 min（30～50 min），术中平均失血量为35 mL（30～55 mL）；术前平均血红蛋白为95.3 g/L（80～125 g/L），术后平均值为89 g/L（75～120 g/L）；术后无输血患者。X线暴露时间，B组平均比A组每例手术少3次。所有患者术后随访3～12个月（平均9个月），两组患者均达到临床愈合标准。A组患髋关节Harris评分为84.5分（70～93分），B组评分为89.5分（80.5～95分）。两组患者均无髋内翻、内植物切出、内固定失败及周围骨折等并发症。结论亚洲型PFNAⅡ治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，不使用导针插入扩髓比使用导针扩髓手术时间短，术中出血少，术后关节功能恢复更好。

股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定

老年骨质疏松性粗隆间骨折发病率较高，预后较差[1-3]。AO/ASIF股骨近端防旋髓内钉（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）是治疗老年股骨粗隆间骨折的简便安全的内固定器械[4]。但解剖学研究显示，亚洲人股骨颈短、颈干角小和股骨干前弓大[5-7]。根据这些特点，AO/ASIF设计推出亚洲型PFNA（PFNAⅡ）。我们在实践中发现，由于PFNAⅡ更加符合亚洲人股骨近端的解剖学特点，在使用PFNAⅡ治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折时，不使用导针扩髓，可取得比传统使用导针扩髓更好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 手术材料

与原来标准的PFNA相比，PFNAⅡ的设计更为适合亚洲人的解剖特点：①主钉外侧为平面，使主钉更容易插入股骨髓腔，减少对股骨外侧皮质的挤压。②弹性的尖端设计，可以达到分散主钉远端应力的最佳效果，从而减少因钉尾挤压股骨髓腔内皮质造成的疼痛。③外翻角从原来的6°减小为5°，进钉点为大粗隆顶点。更高的外偏点，确保主钉远端位于髓腔正中。④主钉顶端至螺旋刀片中心距离为45 mm，钉尾帽比主钉顶端只增高2 mm，以减小钉尾对臀中肌及股外侧软组织的刺激。⑤螺旋刀片直径由11.0 mm减小至10.5 mm，适合国人较小的股骨颈直径。⑥主钉近端的直径由原来的17 mm缩短为16.5 mm。⑦螺旋刀片由原来的直径10.55 mm缩小到10.3 mm。

1.1.2 患者资料及分组

2010年1月至2014年3月，应用亚洲型PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折共60例。随机分成A、B两组，每组30例患者。A组患者在插入PFNAⅡ前使用导针并扩髓，B组则不用导针，在开口后直接插入PFNA。

A组30例，女25例，男5例；年龄62～90岁，平均78.5岁；左侧18例，右侧12例。致伤原因：摔倒28例，交通伤2例，均为闭合伤。骨折分型（AO分型）：31-A1型5例，31-A2型22例，31-A3型3例。同侧桡骨远端骨折2例。合并高血压16例，糖尿病3例，陈旧性脑梗死3例（无后遗症）。受伤至手术时间为1～7 d，平均3.6 d。

B组30例，女26例，男4例；年龄60～94岁，平均年龄80.1岁；左侧16例，右侧14例。致伤原因：摔倒29例，交通伤1例。骨折分型（AO分型）：31-A1型8例，31-A2型20例，31-A3型2例。合并高血压15例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺气肿1例，合并Ⅱ型呼吸衰竭、脑梗死2例（无后遗症），合并心率失常10例，包括窦缓、房颤、左或右束支传导阻滞，2例窦缓患者装起搏器后手术。

1.2 手术方法

1.2.1 A组手术方法

患者仰卧于牵引床上，对侧肢体截石位。予腰麻麻醉，少数患者采取全麻。患肢先轻度外旋位，牵引恢复患肢长度，再内旋固定于中立位，然后旋转牵引床10°左右，使患侧升高，便于插钉及透视。C臂机正侧位透视，确定骨折复位满意。常规消毒铺巾，于大转子顶点近侧切开皮肤约5 cm，切开皮下及深筋膜，钝性分离臀中肌，用手指扪及大转子顶点，进钉点为大转子顶点略偏内侧，用三角形开口器开口。然后插入导针，透视确认导针在髓腔内后，用空心转头扩髓骨折近段。扩髓后插入主钉（根据术前X片测得的股骨峡部直径来选择PFNAⅡ主钉的规格：测得直径≤11 mm，则选择直径9 mm的主钉；＞11 mm则选择直径10 mm的主钉；针对31-A1、31-A2型骨折，选择长度为170 mm的主钉，31-A3型选取长度为200 mm的主钉）。再次透视下确定主钉的深度及骨折复位情况。如满意，则打入股骨颈内的导针，再次透视，确定导针正位位于股骨颈中偏下位置，侧位尽量在股骨颈中间位置，导针顶点接近关节面下方。根据导针测量得到的结果确定螺旋刀片的长度，刀片的顶点最后位于关节面下5～10 mm。远端使用静态瞄准臂，转孔后置入远端锁定钉。70岁上患者基本不放置尾帽。

1.2.2 B组手术方法

在牵引复位满意后，选取相同切口。开口位置在大粗隆顶点略偏内侧。用开口器开口后，需将开口器边旋转边插入至其长轴与股骨长轴平行，再旋转开口器数次，扩大进钉通道。取出开口器后，直接插入装有手柄的已经选择好的PFNAⅡ主钉，在插入到骨折远端股骨髓腔内时，可以感觉到阻力明显增大，不需再透视确认导针是否在髓腔内。剩余步骤与A组相同。

1.2.3 术后康复

术后镇痛，生命体征监测，留置导尿，补液支持治疗，未使用抗生素预防感染。根据伤口情况及时换药。术后第1天嘱患者坐起，自主进行踝、膝、髋关节的主动屈伸活动，活动幅度根据患者自身情况而异。术后复查X线片及血常规。复查X线片满意、患者一般情况好、活动时疼痛不明显者，术后1～2周可床边行走，术后2周时少数患者可凭借助步器部分负重下行走。

2 结果

A组平均手术时间为50.5 min（40.5～80 min），术中平均失血量为75 mL（45～120 mL），2例患者因术后伤口渗血较多，给予输注浓缩红细胞血2单位。术前平均血红蛋白95 g/L（84～120 g/L），术后第二天复查血常规平均血红蛋白为85 g/L（55～115 g/L）。

B组平均手术时间为39 min（30～50 min），术中平均失血量为35 mL（30～55 mL），术后无输血患者。术前平均血红蛋白为95.3 g/L（80～125 g/L），术后复查血红蛋白平均值为89 g/L（75～120 g/L）。1例男性患者，82岁，合并慢性阻塞性肺气肿及Ⅱ型呼吸衰竭，经内科治疗后，家属及患者强烈要求手术治疗。因其平卧加重呼吸困难，加重呼吸衰竭，术后可坐起减轻症状。故入院后第5天手术，用时35 min，术中出血约30 mL，术中曾出现PaO2下降至70%，但手术最终顺利完成。术前HB为92 g/L，术后复查HB为86 g/L，安全出院，术后3个月骨折愈合良好。

X线暴露时间，B组平均比A组每例手术少3次，因减少了透视确认导针是否在髓腔内的步骤。围手术期无严重并发症及原有疾病加重。所有患者术后随访3～12个月（平均9个月），两组患者均达到临床愈合标准。A组髋Harris评分为84.5分（70～93分），B组评分为89.5分（80.5～95分）。两组患者均无髋内翻、内植物切出、失败及周围骨折等并发症。

3 讨论

3.1 不使用导针扩髓的合理性

目前，PFNA已成为治疗老年股骨粗隆及粗隆周围骨折的安全有效的方法，疗效良好[4，8-10]。但随着病例数的增加及随访时间延长，发现PFNA与亚洲患者股骨近端几何形状不匹配带来的一些不良后果，如钉尾过长造成的髋部疼痛[11]，圆形主钉近端对外侧壁及股骨头颈骨块的压力，造成复位丢失，股骨头颈部骨块内翻畸形[12]。PFNAⅡ对此进行了相应的改进。在选择对股骨粗隆周围骨折固定的内置物时，是否造成外侧壁的骨折应作为关键的考虑因素[2]。而PFNAⅡ设计上的一个重要特点就是主钉外侧壁的平面设计。通过CT扫描和手术对比证明，PFNAⅡ与PFNA比较，可减少对股骨外侧壁的挤压[13-14]。但也有观点认为，PFNAⅡ是否造成对股骨外侧壁的加压，主要是手术技巧的问题，把插钉的开口点更加偏向股骨粗隆顶点，可减少主钉对外侧壁的挤压[15]。我们认为，手术技巧和内植物的设计同样重要。如果我们选择大粗隆顶端偏内侧一点为进钉点，在不使用导针扩髓的情况下，可以把PFNAⅡ放置于理想的位置，并且取得良好的治疗效果。因为根据设计，进钉点在大粗隆点，外翻角5°为理想的方向和角度。在使用导针的情况下，可以选择先用开口器开口，再插入导针、扩髓，或者先打入导针，再开口扩髓。在理想状态下，会形成一条主钉非常匹配的骨性隧道，可以把主钉放置于非常符合股骨近端解剖形态的位置上。但是，实际操作中，由于骨折形态上的特点，少数病人外展位更易复位，髋关节大粗隆上方软组织的阻挡，特别是一些较肥胖的患者，手术铺巾、医生站在患者侧方操作、扩髓套筒较粗，这些因素都加大了扩髓时导针及扩髓转头向侧方偏离的角度。因此，很难把导针和扩髓转头放置在这个位置。而且，在开始扩髓时，由于股骨粗隆部位多已经骨折分开，或者有碎骨块，在扩髓时只是把骨片挤开。从而造成的结果是开口点在大粗隆顶点，扩髓后只是形成了一个偏向外侧的进钉隧道。

而不使用导针扩髓，则可以克服隧道外偏的缺点。因为开口锥为刚性工具，可以消除由于软组织阻挡造成的外偏移位。因此，在大粗隆定点开口后，当边旋转边插入股骨粗隆部分，开口器的手柄与股骨长轴平行时，保持这一深度，再旋转手柄数次，由于骨折老人的骨质疏松，就可以挤压扩大，形成能让PFNAⅡ主钉尾部通过的隧道，而不是产生偏向外侧的隧道。装好手柄后，主钉只能沿着这一隧道前进。即使在刚插入主钉时，造成对外侧壁的挤压，随着主钉进入加深，由于主钉外侧壁的平面设计和整个主钉与股骨近端解剖形态的匹配，在主钉尾部与大粗隆顶端达到水平位置时，其对外侧壁的压力反而减小。而且，在主钉进入骨折远侧股骨的髓腔时有明显的阻力，不需要再透视确认导针是否在髓腔内。我们没有扩髓，但三角形的开口锥多次旋转后也已经形成隧道。在主钉插入髓腔后，只有主钉尾部会对外侧大粗隆顶端的皮质四周形成压力，造成一个挤压形成的不规则的圆形，而不会对粗隆外侧壁和股骨外侧壁有太大的压力。PFNAⅡ主钉近端部分直径缩小为16.5 mm也减轻了对周围皮质的压力。B组术后X线片显示，没有扩髓主钉尾部也没有造成骨折断端向外侧的分离移位，设计为平面的主钉外侧也没有形成对股骨外侧壁的压力，主钉的长轴与股骨髓腔的长轴平行，钉子的远端也没有形成对股骨内外侧皮质的挤压。

3.2 不使用导针扩髓的优势

①手术时间短，透视次数少。因为术中省略掉打入导针和扩髓两个步骤，手术时直接用开口锥开口后插入主钉即可，当阻力增大时即证明已经进入股骨远端髓腔，不需要透视确认主钉和导针是否在髓腔内，减少了总的透视次数。②对大粗隆顶端软组织损伤减少，因为不扩髓，则可以采用更小的切口，不必担心软组织分离不够而使导针及扩髓的套筒过多偏向外侧，也不会有转头对大粗隆上方软组织的磨损。所以伤口愈合快，没有因软组织损伤造成的髋关节疼痛。③减少术中和术后失血，特别是术后失血。比较Gamma3、PFNA、DHS三种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折。使用DHS，切口大，时间长，术中出血多。使用Gamma3、PFNA，切口小，时间短，术中出血少，但隐性失血多，应引起重视。其中一个重要的原因是开放髓腔扩髓失血较多[16]。我们的两组患者也发现，B组术后出血明显少于A组，术后伤口敷料基本保持干燥，没有术后输血。而A组伤口敷料多当日即被渗血浸湿，个别患者需要输血。

3.3 本研究的不足

本对比研究在选取患者时，没有按照相同骨折分型的粗隆间骨折来进行对比，设计不够精确。有报道指出，PFNAⅡ直钉与中国患者的股骨前弓不匹配，认为需进一步改进设计[17]。我们的患者中并没有发现因直钉与患者股骨前弓不匹配，而产生股骨疼痛的并发症，故未对该问题进行讨论。另外，本组病例样本数不够大，随访时间不够长，需多中心多样本更长时间的随访，来对我们的结果进行进一步验证。

总之，我们认为，PFNAⅡ是治疗老年粗隆间骨折的最佳方法。在牵引可以复位的情况下，完全可以省略导针及扩髓的步骤，从而达到比扩髓手术更快，损伤更小，失血更少，术后恢复更好的治疗效果。

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Comparison of the Asian Proximal Femoral Intramedullary Nail Anti-rotation(PFNA II)with and without Using Guide Wire and Reaming for the Treatment of Elderly Osteoporosis Intertrochanteric Fractures

DOU Lianrong, DOU Bang,ZHU Wei,MA WenQian,LU Miao,QIN Tao.Department of Orthopedics,Shanghai Songjiang Central Hospital, Shanghai 201600,China.Corresponding author:MA WenQian(E-mail:mawq2000@163.com).

ObjectiveTo compare the outcomes of Asian proximal femoral intramedullary nail anti-rotation(PFNAⅡ)with and without using guide wire and reaming for the treatment of elderly osteoporosis intertrochanteric fractures.MethodsFrom January 2010 to March 2014,60 elderly patients with osteoporosis intertrochanteirc fractures were treated with PFNAⅡ.They were randomly divided into group A and group B(n=30).In group A,guide wire and reaming were used before inserting the nail, while not used in group B.The operation time,intraoperative blood loss,pre-and post-operative hemoglobin,X-ray exposure times and postoperative outcomes between the two groups were compared.ResultsThe average operation time of group A was 50.5 min(40.5-80 min),average intraoperative blood loss was 75 mL(45-120 mL),average pre-operative hemoglobin was 95 g/L (84-120 g/L),and 85 g/L(55-115 g/L)post-operative.2 patients accepted concentrated red blood cells transfusion of 2 units for blood loss.The average operation time of group B was 39 min(30-50 min),average intraoperative blood loss was 35 ml(30-55 mL)with no post-operative blood transfusion,average pre-operative hemoglobin was 95.3 g/L(80-125 g/L),and 85 g/L(75-120 g/L)post-operation.No patients received blood transfusion.X-ray exposure times in group B was 3 times less than in group A for each patient on average.All the patients were followed up for 3-12 months(mean,9 months).The Harris hip score was 84.5(70-93)in group A and 89.5(80.5-95)in group B.No varus hip deformities,screw cutouts,femoral shaft fractures or failure of internal fixation were observed.ConclusionWhen PFNAⅡis used to treat osteoporosis interonchanteric fractures of elderly patients,comparing with using guide wire and reaming,not using guide wire and reaming has the advantages of shorter operation time,less intraoperative and post-operative blood loss,and better results.

Femur;Intertronchanteric fracture;Proximal femoral intramedullary nail anti-rotation;Internal fixation

R683.42

A

1673-0364（2015）05-0327-04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.011

2015年4月22日；

2015年7月8日）

201600上海市上海市第一人民医院松江分院骨科。

麻文谦（E-mail：mawq2000@163.com）。