老年直肠癌合并急性髓细胞白血病1例

伍 佳，廖晓阳，牛 挺，刘续宝，李 秋

(四川大学华西医院全科医学科，成都610041)

一个患者同时或先后发生两个或两个以上的彼此无关的原发癌称之为多原发癌［1］。临床上消化道多原发癌并不少见，术后行放、化疗后引发白血病的病例亦有报道，但同时期合并白血病的少有报道。文献报道多原发癌发病率国外在1．2%～10．7% 之间，国内多为0．52%～2．45%［2］。现将我院1例老年人直肠癌同时合并急性髓细胞白血病的诊治情况报道如下。

1 临床资料

患者，男，69岁，因“便血1月余”于2014年2月5日入院。入院前1月余出现解鲜血样大便，每天约20余次，共计约400ml，伴乏力，无恶心、呕吐、发热、腹胀、腹痛，无牙龈出血、鼻衄、头痛、头昏等不适，外院查血常规，血红蛋白76g/L，血小板43×109/L，白细胞 5．75 × 109/L，其中异常白细胞15．0%，中幼粒细胞1%，晚幼粒细胞1%，骨髓涂片结果提示:急性髓系白血病M5型。肠镜检查发现距肛8～13cm处巨大内生浸润型新生物，活检为直肠癌(外院病检结果未提供具体分型)。入院查体:T:37．8℃，P:80 次/分，R:20 次/分，BP:120/60mmHg。贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全腹软，下腹深压痛，无反跳痛，腹部未触及包块。肠鸣音活跃。入院后检查，血常规:红细胞计数1．80 ×1012/L，血红蛋白56 g/L，血小板计数27×109/L，白细胞计数4．10 ×109/L，查见异常细胞百分率 14．0%、中性中幼粒细胞百分率 1%、中性晚幼粒细胞百分率1%;肿瘤标志物:CEA 4．75 μg/L、CA-125 43．60 U/mL;骨髓涂片提示:形态学考虑急性髓细胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML-M6);骨髓活检提示:骨髓增生异常综合征(MDS);细胞免疫分型示:流式细胞检验分析(flow cytometry，FCM)分析考虑AML，红系比例高，红系细胞及下阶段粒细胞表型均有异常。诊断为急性髓细胞白血病M6型;重度贫血;血小板减少;直肠癌。于2014年2月7日输注血小板1个治疗量，红细胞悬液2U。第二天开始予以阿糖胞苷12．5mg皮下注射，一天两次，共10天。顺利完成第一周期化疗，化疗结束后1周检查:血红蛋白62g/L，血小板计数 37×109/L白细胞计数1．86×109/L，予重组人血小板生成素注射液(特比奥)升血小板，重组人粒细胞刺激因子注射液(惠尔血)升白细胞，头孢美唑预防感染。化疗结束后2周患者大便转黄，再次检查血红蛋白73g/L，血小板150×109/L，白细胞 2．54×109/L。于2014年3月15日在全麻下行直肠癌根治术，术中见盆腔内少量积液，直肠膀胱粘连紧密，膀胱直肠陷窝消失，盆腔内无肿大淋巴结，直肠内可见4cm大小包块，包块位于直肠腔内，向肠腔内生长，表面光滑，包块远端距肛门约8cm。术后病检示:(直肠)中分化腺癌(约含70%粘液腺癌成分)，侵及肠周脂肪组织。送检“近端”及“远端”均未见癌累及。(淋巴结)标本之肠旁淋巴结8枚未见癌转移，术后诊断直肠粘液腺癌，II期。术后患者恢复好，血常规检查血红蛋白103g/L，血小板322 ×109/L，白细胞 4．60 ×109/L，分类未见异常细胞。2014年4月1日复查骨髓活检，镜下见骨髓造血组织与脂肪之比约为5:1，粒红比约为1∶1，巨核细胞3～4个/HPF，网状纤维不增加，MPO(+)粒系统细胞分布未见异常。红细胞系统形态大致正常。目前骨髓造血组织增生明显活跃，以红细胞系统为主，未见AML-M6累及。结合流式细胞术、骨髓活检，均提示急性髓细胞白血病M6型完全缓解期。后患者未再解血便，一般情况好，于2014年4月5日出院。

患者返回当地医院行巩固化疗:阿糖胞苷25mg皮下注射，每天两次共14天，共三个疗程。2014年8月当地医院复查骨髓涂片为M6持续完全缓解，术后半年随访至今，腹部CT检查未发现新发转移病灶。建议继续巩固化疗至少1年，每3月监测肿瘤标志物1次。

2 讨论

迄今为止，多原发癌的病因尚不明确，其可能主要涉及以下因素［3］:(1)遗传基因的异常;(2)放化疗致癌;(3)患者自身免疫功能下降，癌症患者本身免疫功能异常，尤其是细胞免疫，降低了对肿瘤的监视能力。

急性髓细胞白血病多发生于成人，高龄被看作其一项独立的预后不佳因素［4］。国外研究报道统计，老年AML 2年以上存活率仅10%［5］。该例患者合并直肠癌，预期生存短，如何选择治疗方案，为患者延长生存期，提高生活质量，在治疗中最大获益，成为诊疗过程中的焦点问题。AML的经典诱导化疗是DA方案，对老年AML目前临床上尚无普遍适用的标准方案。Kantarjian［6］等认为老年人积极化疗预后差，8周死亡率≥30%，中位生存期＜6个月。Burnett［7］等将小剂量阿糖胞苷(20mg，2 次/d，皮下注射)和口服羟基脲组对比，在同样支持治疗的情况下，CR率分别为18%和1%，小剂量阿糖胞苷组生存期也较羟基脲组延长。结合该例患者年龄偏大，体质较弱，不能耐受强烈化疗，给予小剂量阿糖胞苷的诱导化疗1次，化疗后积极给予粒细胞集落刺激因子，同时预防感染，为手术争取到了有利时机。本例患者的诊断过程，提示对于诊断为多原发癌的患者，不能轻易放弃，应制定合理的个体化治疗方案。

［1］ 潘 源，王家仓，梁 寒．消化系多原发癌116例［J］．中华肿瘤杂志，2002，24(2):191-193．

［2］ 赵明芳，刘云鹏．四重原发性恶性肿瘤l例及文献复习［J］．中国医科大学学报，2006，35(3):325．

［3］ 卢 杨，慕俐君，张 旗，等．老年急性髓细胞白血病特点及其诊治进展［J］．实用老年医学，2014，28(2):162-165．

［4］ 生沼利伦，根本则道．病理学的にみた多发癌，多重癌［J］．癌的临床，2001，47(3):201．

［5］ Sidori A，Venditti A，Maurillo L，et al．Alternative novel therapies for the treatment of elderly acute myeloid leukemia patients［J］．Expert Rev Hematol，2013，6(6):767-784．

［6］ Kantarjian H，Rvandi F，O'brien S，et al．Intensive chemotherapy does not benifit most older patients(age 70 years or older)with acute myeloid leukemia［J］．Blood，2010，116(22):4422-4429．

［7］ Burnett AK，Milligan D，Prentice AG，et al．A comparison of lowdose cytarablne and hydroxyurea with or without all-trans retinoic acid for acute myeloid leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome in patients not considered fit for in tensive treatment［J］．Cancer，2007 109(6):1114-1124．