腕管综合征的综合治疗进展

杨　虎　卢　荟

腕管综合征的综合治疗进展

杨虎卢荟★

腕管是骨性的纤维管道结构，由掌侧的腕横韧带和手舟骨、月骨、大多角骨、小多角骨、豌豆骨、钩骨、头状骨构成。其内走行有9条肌腱和正中神经，任何因结构异常引起的直接或间接腕管容积的减少均可压迫正中神经引发腕管综合征。其病因主要有：（1）腕管容积减小：管腔狭窄，腕骨、掌骨骨折、脱位，桡骨远端骨折等。（2）腕管内容物增加：腱鞘囊肿、滑膜炎、肿瘤、血肿等。（3）腕管内容物病变或异常：如指浅、深屈肌腱炎、屈指肌腱损伤、正中神经损伤及水肿等。腕管综合征主要表现为手指感觉异常，早期症状包括手部麻木、刺痛、感觉异常等，夜间疼痛影响睡眠是其特征性症状，是嵌压性周围神经病中最常见的一种［1］。

1　腕管综合征的诊断与分型

对于腕管综合征的诊断，多根据患者的症状、体征及电生理［2］。腕管综合征引起的临床症状包括正中神经支配区的感觉麻木、感觉异常、疼痛或大鱼际肌无力、患手动作的不协调等。正中神经支配区的感觉麻木是最常见的症状，示指及中指常表现最明显。这些症状多间歇发作，通常在夜间症状加剧，这可能与睡眠时腕部呈屈曲位有关。在急性腕管综合征中，这些症状可能发展迅速，造成正中神经远端支配区运动和感觉传导阻滞。

1.1体征 指尖两点辨别觉＞6mm则表明神经支配减退，手掌部正中神经支配区感觉亦多减退；Tinel征可以引起正中神经支配区的感觉异常；Phalen试验阳性亦具有一定意义；腕部正中神经压迫试验（直接压迫腕横韧带部位），在＜30s引起正中神经支配区感觉异常为阳性。电生理测量仪［3］、高频超声及核磁共振［4］亦应用于对腕管综合征的辅助诊断［5］。

1.2电生理 顾玉东［6］根据120例腕管综合征的临床诊断与手术探查证实，确定该病的电生理诊断标准：绝对指标：（1）正中神经DML≥ 4.5ms。（2） 正中神经腕以下SNCV ＜40.0m/s。相对指标： （1） 电刺激环指或拇指，正中、尺、桡浅神经腕部记录SNAP潜伏期之差≥0.4ms。（2）拇、示、中指SNAP波幅较健侧下降＞50%。然而，有些患者临床诊断为腕管综合征而电生理测评却是正常的，还有研究表明临床症状和功能损害的严重性与电生理分类的严重性并不相关。因此，对其作出诊断一定要综合临床表现、体格检查、电生理测评等多方面表现。

1.3分型 Gelberman［7］将腕管综合征分为Ⅳ期或Ⅳ型：（1）早期或轻度：表现为间歇性传入感觉不全阻滞，两点分辨觉正常，无肌萎缩和肌力减退，肌电图中腕上诱发电位潜伏期延长1～2ms。（2）中期或中度：有持久性向中传导障碍和感觉异常，运动功能轻微传出功能障碍，潜伏期延长较多。（3）晚期或重度：有感觉和运动功能同步显著减退，大鱼际肌萎缩。（4）急性期或急性受压型。

2　治疗

2.1保守治疗 对部分腕管综合征的患者，在手术之前可以考虑保守治疗。保守治疗［8］包括腕部制动、类固醇类药物注射、非类固醇类抗炎药、维生素B6、甲钴胺、鼠神经生长因子等药物治疗。由于单纯保守治疗疗效的不确定，临床医生已很少单独应用保守治疗，常将其与手术治疗结合应用。腕部制动可以减少对神经的反复压迫及延缓病情进展，类固醇药物有一定的抗炎及缓解局部组织水肿作用，进而降低腕管内的压力，其他营养成分的注射疗法可以增加局部神经营养，改善神经损伤及促进神经修复重建，但这些疗法通常只能暂时缓解症状，为达到长期的根治效果大多数患者需要进行手术治疗。保守治疗只能推迟手术治疗的时间，适应于轻中度症状患者，严重患者的症状根除不可避免的需要手术治疗。对患者手术治疗前许多医生提倡首先应用保守治疗，也可以在术后联合应用促进康复。中药也可以作为辅助治疗腕管综合征［9］。中药外敷、微波照射、丹参注射液可以改善局部血液循环，抑制炎症浸润和渗出，消除细胞间的水肿，降低腕管内压，松解周围组织粘连，调节神经，减少致痛物质的释放。方法安全可靠，操作简便，效果满意。

2.2内窥镜治疗 1989年，Okutsu和Chow首先在报道在内窥镜下进行腕部屈肌支持带切开术。无论是单切口［10］，双切口［11］在行正中神经解压方面均有其优势，在治疗效果方面无明显区别，均有术后疼痛轻、康复快、对解剖结构损伤小等优点，目前内窥镜下治疗腕管综合征已经取得较大的进展［12～16］，但对于不熟练的操作者也会带来不良反应，不良反应主要包括松解不完全、掌浅弓损伤、尺神经损伤和正中神经损伤［17］，其中以松解不彻底最为常见。针对此，Agee［18］提出内窥镜下治疗的操作规范：术者需熟悉解剖、如插入受阻则不能勉强、保证视野清晰、不要用内窥镜探查腕管、内窥镜无法达到效果时及时转开放手术。在难易度方面，双切口相比单切口法更容易被初学者接受，但是双切口法在操作时需要腕关节背伸，对于存在功能障碍的患者则无法进行。此外，内镜治疗也有其禁忌证［19］，主要包括：（1）患者需做神经松解、腱鞘切除、屈肌支持带作“Z”字成形术或Guyon管松解术。（2）怀疑腕管内有占位性病变，或腕管内有肌肉、肌腱、血管等其他严重的异常情况。（3）患者局部有感染、手部严重水肿等。（4）腕管综合征手术失败复发者。（5）术前拇短展肌废用但无明显正中神经感觉的改变，提示正中神经有变异。（6）既往有屈肌腱损伤或腕部手术史。

2.3传统切开手术 1933年，Learmoth采用腕管切开术治疗腕管综合征，到目前为止，屈肌支持带的开放切开术仍然是评定腕管综合征外科治疗效果的“金标准”。传统切开手术方法：沿鱼际纹方向，取腕横纹偏尺侧作约5.0 cm长略呈“S”形切口，切开皮肤、皮下组织，并向两侧拉开，显露屈肌支持带。在屈肌支持带远端用蚊式钳伸向腕管并挑起，用尖刀切断屈肌支持带，松解正中神经。止血后，关闭切口［20］。经典手术方法切断腕横浅韧带、腕横韧带较完全，为防止韧带切断后重新愈合形成新的卡压，可切除部分韧带，对于正中神经及鱼际返支变异能明视，术中根据神经瘤形成情况可行神经外膜松解，切除腕管内变性肥厚滑膜，同时对腕管综合征的病因加以明确，但术后此方法可出现腕掌部组织粘连，切口处皮肤痛性瘢痕，触痛，感觉减退，早期握力、捏力均有明显下降等缺点［21］。

2.4小切口治疗 在臂丛麻醉下，上臂上气压止血带后，于掌长肌尺侧，腕横纹近端作1.5 cm长的横切口，切开皮肤及前臂筋膜后，即显露出腕横韧带近缘及指屈肌腱。认清掌长肌腱后，用剪刀沿掌长肌腱深面，在掌筋膜与腕横韧带之间，沿环指方向自近向远横向分离，直至腕横韧带远端。直视下先将腕横韧带近缘纵向切开1 cm后，将患者手指极度屈曲，用止血钳将指浅、深屈肌腱一一仔细挑起，切除水肿的肌腱滑膜。滑膜切除后腕管内的实际容积已相对增大，此时将腕关节背屈30°，掌心向上，用窄的金属板将屈肌腱压下，在直视下沿环指中轴方向，用剪刀将腕横韧带完全切开［22～24］。小针刀［25］亦可用于治疗腕管综合征，但需要注意在切断腕横韧带的同时避开周围毗邻的重要解剖结构。三种手术方法比较［26～28］：传统切开方法的优点是腕管探查松解彻底、可靠，更适用于继发腕管综合征及需要行正中神经松解的病例；其缺点为手掌部残留有较大的瘢痕，部分病例可能产生痛性瘢痕。内窥镜方法的优点在于切口小，镜下直视切开，不易损伤其他组织；其缺点为需要专用器械和熟练的操作技术。小切口方法的优点为无需特殊器械，适用于基层医院开展，并有一定的腕管内结构探查的可视空间，手掌部无明显的瘢痕残留；其缺点是屈肌支持带的切开为盲切，可能导致切开不彻底，对缺少经验的医生可能会造成掌浅弓和正中神经的损伤。

3　复发的腕管综合征的治疗

复发的腕管综合征是指：经首次治疗后症状完全消失＞3个月，正中神经卡压症状再次出现，且有证据表明有外周神经病变的患者［29］。复发的主要病因是正中神经周围的瘢痕纤维化与正中神经粘连［30］。对于复发的腕管综合征的手术治疗均是为保护正中神经及外膜的完整性，并使其处于正常的组织临床营养环境中［31，32］，虽然单一的神经松解可以使症状缓解，但是如未改变神经的营养微环境，复发的可能性依然较大，主要方法有：滑膜瓣、静脉瓣、生物膜包裹、尺动脉筋膜瓣、小指展肌肌皮瓣、旋前方肌肌瓣、小鱼际脂肪瓣、蚓状肌肌瓣等［33］。冯仕明等［29］采用显微神经松解联合带血管蒂小鱼际皮下脂肪瓣治疗复发的腕管综合征患者，取得良好的疗效，具有从原手术切口进、显微镜下彻底神经松解及瘢痕切除、脂肪瓣切取方便、供区损伤小等优点。高顺红等［34］报道应用带血管蒂的小鱼际皮下脂肪瓣治疗复发性腕管综合征患者5例，随访12～48个月，腕部疼痛减轻率达100%。

4　急性期腕管综合征的治疗

急性腕管综合征是由于各种原因引起的短期内腕管内压力急剧升高，如Colles骨折移位［35］、搬重物致腕关节损伤、腕管内结核、急性化脓性滑囊炎、腕管内腱鞘囊肿、腕部重物压伤。临床表现：急性起病，腕横纹以远手部肿胀明显，正中神经支配区持续性麻木疼痛并进行性加剧，屈腕屈指活动明显受限。体格检查：腕部压痛，正中神经分布区感觉障碍，大鱼际肌萎缩不明显，Tinel's征阳性，屈腕试验阳性［36］。在急性期，正中神经压迫症状进行性加剧，经保守治疗无效，应及时行腕管切开探查减压术［37］。手术主要是切开腕横韧带，清除积血和炎性渗出物及致压物，解除粘连，彻底松解正中神经和血管受压，放置引流管，术后配合抗炎、脱水治疗，结核患者予以正规的抗痨治疗，嘱患者早期活动功能锻炼。一般情况下，及早进行手术，治疗效果比较理想。

5　屈肌支持带远侧纤维束与腕管综合征的手术疗效关联

从腕横韧带远侧到掌腱膜之间，有一横行纤维束，位于大小鱼际肌之间，称作屈肌支持带远侧纤维束，可压迫正中神经远端。利用小拉钩充分显露后切除，注意保护好正中神经返支、尺神经和掌浅弓。目前研究证实屈肌支持带远侧纤维束常压迫正中神经远端。能否切断该纤维束，彻底松解正中神经，已成为影响腕管综合征术后效果的重要因素［38］。许光跃等［39］采用小切口加药物治疗，可在直视下安全切断腕横韧带和该纤维束，既达到正中神经彻底松解的目的，又具备微创、美观的要求。

6　小结

腕管综合征作为临床上常见的一种疾病，有较高的发病率，其症状明显影响患者的生活质量，目前针对其治疗有多种方法，对于轻型的患者可以考虑行保守治疗，对于中重度患者可以考虑行手术治疗，手术的方式可以根据患者的要求、手术适应证进行综合选择，不同的手术方法各有利弊，无绝对的优劣之分，均可对正中神经周围的粘连和卡压进行松解治疗，相对而言，小切口治疗和内窥镜下治疗是相对较好的方法，临床医生可以根据自身经验和患者情况进行选择。

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浙江省医学会临床科研资金项目（2013ZYC-A19）

310003浙江大学医学院附属第一医院