糖化血红蛋白预测GDM并发HDCP的价值

潘嘉佳　郑小冬★　杨洁　陈晶晶　胡仙清　陈海迎

糖化血红蛋白预测GDM并发HDCP的价值

潘嘉佳郑小冬★杨洁陈晶晶胡仙清陈海迎

目的 探讨孕晚期糖化血红蛋白（HbA1c）对妊娠期糖尿病（GDM）孕妇并发妊娠期高血压疾病（HDCP）的预测价值。方法 回顾性分析2013年1月至12月分娩的GDM孕妇297例的临床资料，采用Logistic回归及受试者工作曲线（ROC）分析HbA1c预测GDM孕妇并发HDCP的价值。结果 Logistic回归分析显示：HbA1c≥6.1%为GDM 并发HDCP的高危因素，OR=2.666（95%CI：1.141～6.231，P＜0.05）；ROC曲线结果显示：HbA1c预测GDM 并发HDCP的ROC曲线下面积（AUC）为0.657（95%CI：0.522～0.791，P＜0.05）；预测GDM并发HDCP的截断值为6.15%，敏感度和特异度分别为58.3%及70.7%。结论 孕晚期HbA1c水平对GDM 并发HDCP的发生有一定预测价值。

糖尿病 妊娠 糖化血红蛋白 妊娠期高血压疾病

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常。近年来，随着生活水平的提高，其发病率有逐年升高的趋势。糖尿病孕妇一旦并发妊娠期高血压疾病（HDCP），孕妇及围生儿预后较差。因此寻求预测GDM孕妇并发HDCP的指标具有临床意义。伴随GDM诊断新标准［1］的推广，更多轻度血糖异常被诊断，妊娠期HbA1c监测的应用价值也可能随之出现新的变化。本文旨在探讨HbA1c在 GDM孕妇中并发HDCP的预测价值。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年1月至12月本院总分娩人数8920例，其中符合妊娠期糖尿病患者297例。孕妇年龄27～34岁，平均年龄30岁。其中初产妇165例、经产妇132例。均于孕24～28周行OGTT确诊；HbA1c水平5.50%～6.30%；分娩孕周38.42～40.00周；HDCP发生率8.08%（24/297），其中重度子痫前期发生率4.04%（12/297），轻度子痫前期发生率1.01%（3/297）。HbAlc＜6.1%时，HDCP发生率3.03%（9/297）；HbA1c≥6.1%时，HDCP发生率13.20%（14/108）。纳入标准：（1）孕24～28周确诊为GDM。（2）检测HbA1c和资料齐全。（3）妊娠晚期单胎分娩。（4）排除合并孕前糖尿病、慢性高血压、肝病、肾病、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、多囊卵巢综合征等。

1.2诊断标准 （1）GDM诊断标准［1］：75g口服葡萄糖耐量试验空腹、1h和2h血糖诊断标准分别为5.1、10.0及8.5mmol/L，3点中任何1点血糖达到或超过界值即诊断为GDM。（2）HDCP诊断标准［2］：妊娠与血压升高并发的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期（分为轻度和重度）、子痫，不包括慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。

1.3方法 收集临床资料：包括年龄、分娩孕周、经产或初产、孕晚期HbA1c值、是否并发HDCP。HbA1c的检测方法为高效液谱分析法（空腹静脉血2ml，EDTA-K2抗凝管）。评估HbA1c预测GDM孕妇并发HDCP的效力：年龄≥35岁、经产或初产、HbA1c≥6.1%分别和HDCP、子痫前期、重度子痫前期进行二因素Logistic逐步回归分析；对HbA1c和HDCP进行受试者工作曲线（ROC）分析，根据ROC曲线下面积、敏感度、特异度及计算约登指数，评估HbA1c对HDCP的预测价值。

1.4统计学方法 采用 SPSS17.0统计软件。计量资料进行正态性检验；非正态性分布数据采用P50（P25，P75）表示；应用逐步Logistic回归法筛选HDCP的高危因素；采用ROC分析HbA1c预测GDM孕妇合并HDCP的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1合并HDCP高危因素分析结果 Logistic逐步回归分析筛选各因素包括：年龄≥35岁、经产和HbA1c≥6.1%，发现HbA1c≥6.1%为HDCP的高危因素，优势比（OR）为2.666，回归系数0.981，95%CI：1.141～6.231，χ2=5.124，P=0.024，差异有统计学意义；未发现HbA1c≥6.1%为子痫前期或重度子痫前期的高危因素。

2.2HbA1c水 平 与GDM合 并HDCP的ROC曲线 HbA1c预测HDCP的ROC曲线下面积（AUC）为0.657，标准误为0.068，95%CI：0.522～0.791，P=0.011（零假设：实面积=0.5），差异有统计学意义；预测HDCP的HbA1c截断值为6.15%，敏感度和特异度分别为58.3%及70.7%，最大约登指数为0.290。

3　讨论

GDM是妊娠期常见并发症之一。GDM可并发多种不良妊娠结局，GDM孕妇中并发HDCP比非糖尿病孕妇高2～4倍［2］，对母儿结局有着更为严重的影响。刘笑等［3］研究发现GDM孕妇发生妊娠期高血压和轻度子痫前期的发生率为4.2%和1.7%，明显高于糖代谢正常组。

GDM更易并发HDCP至今尚不明确。高血糖会增加血液粘稠度，刺激血管壁增生、肥厚，使管腔阻力增大，从而导致血压升高；糖代谢异常程度越重，全身小血管受累越严重，使毛细血管管壁的基底膜增厚，管腔进一步变窄，组织供氧不足，同时全身小动脉痉挛，使血压进一步升高。GDM孕妇更易合并有内皮功能的异常，其发生率远高于正常孕妇，且与患者的血糖水平呈正相关，也表明GDM和HDCP密切相关。因此，寻找更好评估血糖水平控制情况且能预测GDM并发妊娠高血压疾病的指标具有临床意义。

HbA1c为血红蛋白β链N端缬氨酸与葡萄糖进行的缓慢而不可逆的非酶促反应的产物。HbA1c是评估长期血糖控制状况的金标准。对HbA1c水平的监测为糖尿病的研究及治疗开辟了新的思路，为糖尿病的血糖水平监测提供了新的方法。目前国际上公认HbAlc在妊娠前糖尿病合并妊娠治疗方面的作用，尚不推荐GDM孕妇常规监测HbAlc。但随着HbAlc监测方法的标准化，检测方便、简单、稳定，在GDM孕妇中的应用越来越受到关注。Hiilesmaa等［4］研究发现，HbA1c每增加1%先兆子痫的发生风险OR为1.6（95%CI：1.3～2.0），每减少1%，其发生风险下降至0.6（95%CI：0.5～0.8）。赵怿等［5］研究发现糖代谢异常孕妇HbA1c＞6.0%，先兆子痫发生率增高，OR值为2.193，提示糖代谢异常孕妇HbA1c水平与先兆子痫发生率呈正性相关关系。杨慧霞等［6］研究显示，HbA1c水平升高为子痫前期发病的独立危险因素。田明等［7］研究发现：GDM合并妊娠高血压疾病组HbA1c水平明显高于单纯GDM组和对照组（P＜0.05）；田明等［8］还发现：血糖控制欠佳将增加GDM并发HDCP的风险，CRP、IL-6、TNF -α水平可能对GDM并发HDCP有一定预测价值，但是未发现HbA1c对GDM并发HDCP的预测价值。本资料结果显示孕晚期HbA1c≥6.1%时，HDCP发生率升高，孕晚期HbA1c对预测GDM并发HDCP具有一定意义，预测切点采用ROC分析法，取最大约登指数，截断值6.15%，对妊娠高血压疾病的预测有较高的敏感性和特异性。和田明等结果不一致的原因可能是后者采用孕中期的HbA1c，而且本资料采用的是新诊断标准。

1International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel， Metzger BE， Gabbe SG.， et al. International Associationof Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diabetes and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care，2010， 33（3）： 676～682.

2谢辛.妇产科学.第八版.北京：人民卫生出版社，2013.76.

3孙笑，苏世萍，孙伟杰，等.新诊断标准应用后妊娠期糖尿病患者母儿结局及一日门诊效果的初步评估.中华围产医学杂志，2014，17（03）：186～190.

4Hiilesmaa V， Suhonen L， Teramo K. Glycaemic control is associated with pre-eclampsia but not with pregnancy-induced hypertension in women with type I diabetes mellitus. Diabetologia， 2000：43（12）：1534～1539.

5赵怿，杨慧霞，马海燕. 妊娠合并糖代谢异常孕妇糖化血红蛋白水平与母儿合并症的关系. 中华围产医学杂志，2005，8（5）：306～308.

6杨慧霞，张眉花，孙伟杰，等. 妊娠期糖代谢异常孕妇并发子痫前期的相关因素探讨. 中华妇产科杂志，2005，40（9）：577～580.

7田明，吴连方.妊娠期糖尿病孕妇并发妊娠期高血压疾病的临床特点及血清CRP、IL-6、TNF-α的水平分析.中国妇幼保健，2012，27（9）： 1318～1321.

325000 浙江省温州市人民医院妇产科