心脏手术后应激性精神障碍1例

肖海峰，高昌俊，孙绪德

（第四军医大学唐都医院麻醉科，陕西西安710038）

·短篇报道·

心脏手术后应激性精神障碍1例

肖海峰，高昌俊，孙绪德

（第四军医大学唐都医院麻醉科，陕西西安710038）

心脏手术；体外循环；围术期心理；应激性精神障碍

1 病例报告

患者，男，55岁，主因“间断心慌、胸闷、气短伴双下肢水肿5年，加重10月”于2014-05-14入院．患者缘于2009-06出现胸闷、气短、双下肢水肿，心脏彩超示：室间隔缺损（膜周部）、全心扩大．2013-08起症状加重，曾多次住院治疗．为寻求手术治疗，患者再次入院．既往史：2001年因外伤致肋骨骨折．入院查体：口唇发绀，颈静脉怒张，肝肋下约4横指，轻压痛，脾肋下可及．双下肢凹陷性水肿．心尖搏动位于左锁骨中线外约4 cm处，心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，心音低钝．心电图提示：心房纤颤，频发室早．心脏彩超提示：室间隔缺损（膜周部），肺动脉高压（约91 mmHg），室水平双向分流；肺动脉瓣轻度狭窄并关闭不全；三尖瓣关闭不全；二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣大量返流．

诊治经过：入院后完善相关检查，纠正心衰，并给予营养支持治疗，于6月6日15时在全麻体外循环下行“室间隔缺损修补术、二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣环缩术”．手术历时4．5 h，主动脉阻断时间74 min，术后患者被送入重症监护室．于6月7日12时拔除气管导管．6月7日21时拟肌注地西泮促使患者入睡，患者抢夺并丢弃注射器，经反复讲解治疗的重要性，患者拒绝接受镇静剂治疗，表露出过度关注病情，担心被迫害，情绪激动，异常烦躁，话语较多，哭泣流泪，无正常的认知功能，其爱人进入ICU劝说无效，反而辱骂爱人，担心家人不管自己．为限制患者活动，四肢给予约束带固定，并有专人看护，给予强制镇静治疗，效果并不理想．6月8日请精神科医师会诊，认为患者经历心脏手术，结合患者症状，考虑为“应激性精神障碍”，给予“奥氮平、盐酸帕罗西汀”控制精神症状．6月10日精神症状好转，神志清醒，思路清晰，无再发作．经积极治疗，患者康复出院．

2 讨论

术后应激性精神障碍，是指术前无精神异常的患者术后短时间内出现大脑功能紊乱，持续数小时至数周，表现为认知、情感、行为和意志等不同程度的障碍，有强烈恐惧感，精神兴奋或抑制，具体发病机制尚不清楚，一般认为是多因素综合作用的结果．Pugsley等［1］认为，体外循环以及相关的操作可导致微栓子形成，引起脑损伤以及精神障碍．Bruggemans［2］通过研究也认为，体外循环对脑功能有一定的损害．Gao等［3］通过研究指出主动脉阻断时间是术后精神障碍的独立危险因素，导致低灌注的发生．心脏手术时，外周可产生大量炎症因子，随血流进入脑组织．郭浩翔等［4］认为外周和中枢神经系统，中枢和免疫系统之间交流引起的中枢炎症参与术后认知功能障碍的发生．该患者手术历时4．5 h，主动脉阻断时间74 min，在同类手术中，时间较长，对脑功能的影响不可忽视．

据Hudetz等［5］的一项研究表明，有创伤后应激障碍史的患者在体外循环下接受冠状动脉手术可能特别容易发生术后精神功能障碍．该患者虽然未接受冠状动脉手术，但同样接受了体外循环条件下心脏手术．患者既往有摔伤史，致肋骨骨折，伤后曾有精神运动性抑制的表现，日后患者回忆外伤史，仍心有余悸，患者在一定程度上存在创伤后应激障碍，这与Judith等的研究结果具有相似之处．Schelling等［6］的一项研究表明，心脏手术后在ICU期间，记得创伤事件的患者更容易患精神障碍．

有研究认为精神障碍是心脏手术后主要并发症之一，但通过查阅文献发现，发生急性应激性精神障碍的还很少见，从围术期心理角度研究手术与应激性精神障碍相关性的文献还没有见到．该患者出院时曾给医生讲述，当他进入手术室后看到陌生的环境，产生了恐惧感，担心术后能不能安全活着，当时患者并未告诉医务人员．结果患者术后第1日出现情绪激动，担心被迫害，哭泣流泪，辱骂妻子，担心家人不管自己，患者的认知功能完全紊乱，可以看出术前恐惧这一特殊的情绪变化对患者产生了重要影响，而且患者清醒后也证实术前恐惧心理对自己的精神产生了重要打击．精神障碍一旦发生，将严重威胁患者生命安全．

治疗方面，目前无特殊治疗方法，首先应从围术期各个环节入手，尽量降低对机体的损伤，发现各种危险因素．应激障碍一旦发生，应综合治疗，吸氧、补充能量、维持内环境稳定、保持生命体征平稳、充分镇痛及镇静等．该例患者生命体征尚平稳，化验检查无明显异常，可以排除心、脑、肝、肾等重要器官器质性障碍，请精神科医师会诊后，给予奥氮平、盐酸帕罗西汀控制精神症状，同时给予适当心理说服，逐渐好转．值得注意的是，该患者在进入手术室后出现了严重的恐惧心理，且既往有外伤史，通过分析，可以认为是精神障碍的重要诱因．为解决术前患者心理紧张，麻醉医师术前访视患者时，要详细询问病史，应进行精神心理评估，发现患者可能存在的心理问题，正确解答患者提出的问题．向患者重点讲述安全性，向家属讲述安全与风险并存．患者进入手术室后，常规监测心率、血压，根据心率、血压变化也可能发现潜在问题．麻醉医师要注意患者的心理变化，与患者取得良好沟通，及时发现异常情况，转移患者注意力．该患者进入手术室后，看到手术室陌生环境，精神开始紧张，对手术产生了恐惧感．如果与患者沟通交流及时，鼓励患者树立信心，对缓解患者紧张情绪可能会有帮助．也可适当提前给予镇静药物，让患者处于安静状态，对避免术后应激性精神障碍的发生有一定帮助．

综上所述，本例患者发生术后应激性精神障碍是综合作用的结果，但患者既往外伤史及术前恐惧心理值得引起我们注意，可以开展进一步研究，探讨术前心理因素与应激性精神障碍的相关性来指导临床工作．尤其对有创伤后应激障碍及心理波动大的患者要引起足够重视．术前要及时发现各种危险因素，采取多种方法预防应激性精神障碍的发生是问题的关键所在．

［1］Pugsley W，Klinger L，Paschalis C，et al．The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning［J］．Stroke，1994，25（7）：1393-1399．

［2］Bruggemans EF．Cognitive dysfunction after cardiac surgery：Patho-physiological mechanisms and preventive strategies［J］．Neth Heart J，2013，21（2）：70-73．

［3］Gao L，Taha R，Gauvin D，et al．Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery［J］．Chest，2005，128（5）：3664-3670．

［4］郭浩翔，金立民，崔常雷，等．炎症对老年患者术后认知功能障碍影响的研究进展［J］．中国老年学杂志，2012，32（22）：5081-5083．

［5］Hudetz JA，Gandhi SD，Iqbal Z，et al．History of Post-traumatic Stress Disorder Is Associated With Impaired Neuropsychometric Per-formance After Coronary Artery Surgery［J］．J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24（6）：964-968．

［6］Schelling G，Richter M，Roozendeal B，et al．Exposure to high stress in the intensive care unit may have negative effects on health-related quality of life outcomes after cardiac surgery［J］．Crit Care Med，2003，31（7）：1971-1980．

《转化医学电子杂志》征订启事

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R473．6

B

2095-6894（2015）05-169-02

2015-03-12；接受日期：2015-03-24

肖海峰．E-mail：enlist2001＠163．com