内伤咳嗽的病因病机与辨证治疗

姚桂芳

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

内伤咳嗽的病因病机与辨证治疗

姚桂芳

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

咳嗽；病因；辩证治疗

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系疾病，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，故以咳嗽并称。内伤咳嗽是指咳嗽时日已久，或反复发作，以长期咳嗽、咯痰为主症的病证。《素问•咳论》曰“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痛……胃咳之状，咳而呕……”说明咳嗽虽为肺脏之本病，但五脏六腑功能失调（以肺、肝、脾失调最为常见），内邪干肺可致。笔者从《素问》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”出发，在分析内伤咳嗽病因病机的基础上，结合临床实践说明该病症的中医辨证治疗方法。

1　病因病机

内伤咳嗽分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自身。它脏和肺由于饮食不调者，可因嗜食烟酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣，酿湿生痰；或因平素脾运不健，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，饮邪上干，乃生咳嗽；或因情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤肺耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆而为咳。《医学心悟》：“咳嗽属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则鸣。”内伤咳嗽的病理因素多为“痰”、“火”，而痰有寒热之别，火有虚实之分。因咳嗽反复发作，迁延日久，正气不足，脏气多虚，故病机上又有虚实夹杂，正虚与邪实并见。

1.1外感咳嗽迁延失治：肺外合皮毛，开窍于鼻，最易感受六淫之邪而引发外感咳嗽。若外感咳嗽迁延失治，久病邪伤肺气，正虚而邪不退，或正虚而复感外邪，邪气留恋壅滞于肺，则肺失宣肃而致咳嗽反复发作，如痰热壅肺型咳嗽等。

1.2肺脏虚损自病：肺脏虚损自病发展而成咳嗽者，多因肺脏疾病迁延日久，损耗肺气，肺阴亏虚，虚火旺盛，灼伤肺络，肺失宣降，肺气上逆而发为内伤咳嗽，如因肺癌而引发的肺阴亏虚型咳嗽等。

1.3他脏之病传之于肺：肺为华盖，受五脏六腑之百脉朝会，故五脏六腑发生病变皆可波及于肺，导致肺气上逆而发为咳嗽。正如张志聪云：“肺主气而位居尊高，受百脉之朝会，是咳虽肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳。”他脏之病传之于肺而发为咳嗽者，多因饮食不节，嗜食辛辣肥甘而酿成痰热，过食寒凉苦泄而损伤脾胃；或七情内伤，肝郁化火而木火刑金，心火亢盛而上炎肺金，气机不畅而瘀浊阻滞，营阴暗耗而阴血亏虚；或体虚劳倦，房劳过度，损伤肾阴而虚火上炎，损伤肾阳而寒饮积滞，以上病变皆可累及于肺而使肺之宣降失常，气机不畅，呼吸不利，肺系功能失调而发为内伤咳嗽，如肝火犯肺型咳嗽等。

2　辨证治疗方法

2.1清热豁痰法：适用于痰热壅肺型咳嗽。肺为娇脏，不耐寒热，又为贮痰之器，若外感邪热不散，邪热与痰饮互结，或嗜食辛辣肥甘而酿生痰热，痰热阻滞停留于肺脏，肺络受损，则可导致气机不畅，呼吸不利，发为咳嗽。证候见咳嗽，痰色黄稠而难排出，甚或痰中带血，胸闷，口干，口苦，咽痛，舌苔黄腻或黄白相兼，脉滑数。基本病机为痰热壅肺，肺络受损；以清热豁痰，凉肺止咳为治则；清金化痰汤加减为代表方药。常用药：桑白皮、黄芩、栀子、知母清泄肺热；杏仁、贝母、瓜蒌、射干、海蛤壳清肺化痰止咳。痰热壅盛，咳吐脓痰的，加金荞麦、鱼腥草、冬瓜子、石膏、葶苈子等清热化痰排脓。痰热伤津，口干，加沙参、麦冬、天花粉、芦根清热养阴生津。

2.2滋阴养肺法：适用于肺阴亏虚型咳嗽。肺脏自病迁延不愈或他脏疾病累及于肺，营阴暗耗，日久损耗肺气，肺阴亏虚，虚火旺盛，灼伤肺络，肺失宣降，肺气上逆而发为咳嗽。证候见久咳不止，痰少而黏，或痰中带血丝，口燥咽干，潮热盗汗，五心烦热，舌红苔少，形体消瘦，脉细数等。基本证机为阴津亏虚，虚火灼肺；以滋阴养肺，润肺止咳为治则；代表方药为沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹养阴润肺，桑白皮、杏仁、枇杷叶降气止咳。口干舌燥甚者加百合、生地以养阴润燥，咳嗽甚者加百部、紫菀、款冬花以润肺止咳，咳而气促者加五味子以敛肺止咳，热伤血络咯血者加丹皮、白及、茜草、藕节以凉血止血。

2.3清泻心火法：适用于心火犯肺型咳嗽。心主火，为阳中之阳，外感火热之邪，或五志化火，皆可引动心火，导致心火亢盛，上炎肺金，煎蒸津血，肺失清肃之令，肺气上逆而咳。证候见咳嗽，口舌生疮，心烦失眠，痰色黄腻，小便短赤，舌边尖红，苔黄，脉数等。基本证机为心火亢盛，上炎肺金；以清心泻火、润肺止咳为治则；导赤散合泻白散加减为代表方药。

2.4泻肝清肺法：适用于肝火犯肺型咳嗽。情志不遂，郁怒伤肝或忧思气结，日久肝郁化火，肝气升发太过，不受金制，气火上逆，木火刑金，导致肺失清肃而发为咳嗽，甚则迫血妄行而咯血。证候见咳嗽气逆，咳则连声，甚则咳吐鲜血，或痰带血丝，胸胁串痛，性急易怒，烦热口苦，咽喉干燥，面红目赤。舌苔薄黄少津，脉象弦数。基本证机为肝火亢盛，木火刑金；以疏肝清火，清泻肝肺为治则；黛蛤散合泻白散加减为代表方药。常用药：青黛、海蛤売、丹皮清肝火化痰，桑白皮、黄芩、地骨皮清泄肺热。火热较盛咳嗽频作者可加贝母、枇杷叶等，咳嗽气逆胸闷不舒者可加旋覆花、枳壳以降气平逆，火热伤津口干者加沙参、麦冬、天花粉、芦根以清热养阴生津。

2.5健脾祛湿法：适用于脾虚湿蕴型咳嗽。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，饮食不节，过食寒凉苦泄而损伤脾胃，脾虚不运，体内水液潴滞，便形成湿、饮、痰等病理产物，上渍于肺，壅塞气道，致使肺气不宣，发为咳嗽之症。证候见咳嗽痰多，咳声重浊，痰白易于咳出，胸闷脘痞，纳呆便溏，舌淡苔白腻，脉濡缓或滑。基本病机为脾虚生湿，湿痰蕴肺；以健脾燥湿，化痰止咳为治则；六君子汤合二陈汤加减为代表方药。

2.6补肾纳气法：适用于肾气失纳型咳嗽。肺主呼气，肾主纳气，肾气充盛，吸入之气方可经肺之肃降而下纳于肾，故有“肺为气之主，肾为气之根”，若肾的精气不足，摄纳无权，气逆于上，可出现肾不纳气之证［1］。肾气虚，则肾失摄纳，肺气无根，上逆为咳或喘。证候见咳嗽，呼多吸少，气不得续，动则气喘，乏力，咳白色清稀痰，舌黯苔薄白，脉沉细弱等。基本证机为肾气亏虚，摄纳无权；以补肾纳气，敛肺止咳为治则；代表方药为七味都气丸加减。

2.7通脉化瘀法：适用于气滞血瘀型咳嗽。心主血脉，肺主一身之气、朝百脉，血液循环赖心气之推动。当心气不足，或心阳虚衰时，心主血脉之功能低下，血行不畅而瘀滞，致使“肺朝百脉”功能受损，血液瘀积于肺，肺气不能宣发，而致咳嗽［2］；或者情志内伤，肝郁气滞，气机不畅，气血不行，瘀血浊邪阻滞心肺，亦可使肺气宣降失常而致咳嗽。证候见咳嗽痰多，咯吐粉红色泡沫痰，甚则血痰，呼吸不利，或心悸胸闷，心胸痹痛，或胁肋疼痛，郁怒无常，喜叹息，口唇青紫，舌紫黯苔腻，脉细涩或弦涩等。基本证机为气滞血瘀，肺气失宣；以通脉化瘀，行气宣肺为治则；血府逐瘀汤为代表方药，偏于心脉阳气不足者合养心汤加减，偏于肝郁气滞者合柴胡疏肝散加减。

内伤咳嗽则以肺外他脏病变传之于肺而致咳嗽者更为多见。临床医师应临证灵活辨证施治，各种咳嗽不论其病机重心在何脏何腑，均需要同时治肺。要坚持“急则治标、缓则治本”的原则，咳嗽经治疗好转后，应继续坚持中医中药的治疗，通过在缓解期“补虚固本”治疗，提高机体的抵抗力，去除内伤咳嗽的病理因素。可通过中医体质辨识内伤咳嗽患者，明确体质类型，针对体质的偏颇有针对性地加强调养，如气虚质的人平时可服用党参、黄芪类中药煮水；阳虚质的人可服用肾气丸或桂附理中丸；痰湿质的人可服用参苓白术丸，坚持服用相应的疗程以改善体质，减少内伤咳嗽的发作和病程。

［1］王广超.论五脏六腑皆令人咳［J］.现代中西医结合杂志，2006，15（19）:2598-2599.

［2］王立，冀振华.浅论《黄帝内经》“五脏六腑皆令人咳”［J］.湖北中医学院学报，2006，8（4）:36-37.

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1671-8194（2015）16-0216-02