浅谈少阴病死证与慢性肾衰竭尿毒症期*

2015-01-25 02:44张琦马济佩
中国中医急症 2015年9期
关键词:肾性少阴温阳

张琦 马济佩

(1.南京中医药大学,江苏南京210046;2.南京中医药大学无锡附属医院无锡市中医医院,江苏无锡214001)

·医籍研析·

浅谈少阴病死证与慢性肾衰竭尿毒症期*

张琦1马济佩2

(1.南京中医药大学,江苏南京210046;2.南京中医药大学无锡附属医院无锡市中医医院,江苏无锡214001)

死证是各种疾病进程中出现的病情凶险重笃、濒临死亡、难以救治的征候的总称。《伤寒论》中对死证的诊断论述有22条之多,其中少阴病6条。在终末尿毒症期慢性肾衰竭的研究中发现其病因病机、临床表现、治疗与少阴病六死证有一定的联系。本篇试从少阴病死证方面论述终末期慢性肾衰竭辨证治疗。

少阴病死证尿毒症期

“少阴”即阴气较少之意,肾属少阴,慢性肾衰竭进展至少阴病期,大多邪已深入,阴阳气血皆虚,机体抗病能力明显衰退,病情变化大,危证死侯较多。《伤寒论》原文中少阴病预后有三:一为正复欲愈证;一为阳回可治证;一为正衰危重证。李旭萍[1]将其归纳为两大类,预后良好与预后不良。预后良好包括自愈、欲愈、可治、不死;预后不良包括难治、不治、死。其认为少阴病大多走向难治、不治、死。王始扬[2]通过4例临床病例,指出少阴病死证为死前特殊病征。

1 病因病机

《伤寒论》中关于少阴病死证的条文有6条,如下:“少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治”(295);“少阴病,吐利烦躁,四逆者死”(296);“少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死”(297);“少阴病,四逆恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者死”(298);“少阴病,六七日,息高者死”(299);“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁不得卧寐者死”(300)。

少阴包括心肾两脏,其病有寒化热化两途。少阴寒化证,由心肾阳衰、气血不足而成,故以脉微细、但欲寐为主症。其症还多见无热恶寒、身蜷而卧、心烦或烦躁、下利清谷、小便清利、手足厥冷等。少阴死证为少阴病寒化证进一步恶化的结果,此时机体阳气更加衰弱。关于少阴病死证的病因病机,书中总结为6点。1)元阳衰败,纯阴无阳,故机体失于温煦,出现恶寒,手足逆冷。2)阴寒极盛,残阳欲绝。肾阳虚衰,火不生土,胃气上逆,脾气下陷,故吐利。残阳欲绝,则烦躁。3)阴竭于下,阳脱于上。此为吐利过甚,阴津枯竭,残阳扰乱清窍,则头眩时有自冒。4)阴盛阳绝而神亡。阳气欲绝,无力鼓动血脉,故脉不至,不烦不燥。5)少阴肾气绝于下,肺气脱于上。病程日久,见息高,即肺肾之气绝。6)阴寒极盛阳气脱绝。因阴盛而阳脱则利,阳极虚不能入阴则烦躁不得卧寐。魏本君[3]将少阴死证的病机概括为阳气衰脱。分为阳气虚极和阳气外脱。屠森[4]认为少阴病病机和尿毒症病机是一致的,尿毒症病机为本虚标实,本为阳微阴盛,实为湿浊阴邪的蓄积。此外,临床上大部分学者认为尿毒症病机为本虚标实之证,因虚致实,邪实伤正,虚实相互影响、相互作用,使疾病缠绵迁延、进行性发展。病位以脾肾两脏为主[5]。罗仁教授认为尿毒症先伤于气,后损于阴,日久出现脾肾亏虚[6]。

2 临床表现

纵观原文,少阴死证所表现的吐利、烦躁、四逆、头眩、目昏冒、恶寒、身蜷、息高等,为尿毒症的伴随症状表现。慢性肾衰竭尿毒症期患者出现的呕吐、尿毒症脑病、肾性贫血、肾性高血压与之接近。本文就以下几点论述少阴死证与慢性肾衰竭尿毒症期在临床表现上的联系。

2.1吐利慢性肾衰竭患者早期即可出现呕吐和下利。传统认为是由氮质潴留、尿毒症毒素引起。在尿毒症期呕吐的表现尤其普遍。贾佑铎等[7]认为与胃肠动力学变化、胃肠激素变化有关。乔菲菲等[8]也认为慢性肾衰竭患者体内胃肠激素水平的改变及黏膜的病理损害,是其出现消化道症状的基础。苏春燕等[9]选取105例慢性肾衰竭血液透析患者,发现大部分患者出现胃肠道症状,如腹泻、便秘、反流、进食障碍等,这与抑郁水平、服药情况、糖尿病和透析过程中进食等有关。沈慧平[10]对慢性肾衰竭伴恶心、呕吐患者进行中医辨证施护,改善了患者的症状。

2.2烦躁慢性肾衰竭患者进展至尿毒症期,如病情进一步恶化,体内毒素不能及时排出,出现水/电解质和酸碱平衡紊乱,可出现尿毒症脑病。临床以烦躁或淡漠、肌肉颤动、抽搐等为主。在其护理方面,陈芝伊[11]认为需要重点观察患者神志、监测生命体征、控制出入量等。林海如[12]认为尿毒症脑病的发生与贫血、糖代谢受损、营养不良、水/电解质和酸碱平衡紊乱等有关。其认为尿毒症脑病应及早诊断,尽早进行血液净化治疗,注意监测患者电解质及酸碱的变化等。

2.3头眩又称眩晕,轻者如坐舟车,重者即觉天旋地转,不能站立,甚至晕倒。慢性肾衰竭尿毒症期,贫血是常见的并发症之一。此时可表现少阴病中的头眩,也可表现为面色萎黄、眼结膜苍白等。尿毒症期所致肾性贫血最主要的原因是由于肾功能不全,肾单位大量被破坏,由肾脏分泌产生的促红细胞生成素生成不足,也可因铁的摄入不足、透析、红细胞寿命缩短等引起,贫血的程度与肾功能减退的程度相关。关于其中医治疗,不少专家认为应重视补肾健脾,益气养血[13]。肾性贫血如能得到及时纠正,可延缓慢性肾衰竭的病情进展,改善患者的生存质量,减少心脑血管并发症的发生。

2.4自冒自冒,即昏冒之意。绝大多数尿毒症患者都患有高血压,肾性高血压为继发性高血压。西医学认为肾性高血压的发生机制与肾单位的大量丢失,RAAS激活,肾小球滤过率降低等引起外周血管阻力增高有关。韩彬[14]将肾性高血压分肝肾阴虚、阴虚阳亢、气阴两虚、阴阳两虚、脾肾阳虚5型。高血压与肾脏疾病相互作用,控制血压可延缓患者肾衰竭的进程,反之则进一步恶化。尹敏[15]总结49例被误诊的慢性肾功能衰竭,其中18例被误诊为心脑血管疾病,临床表现为头晕、头痛。当慢性肾衰竭进展至终末尿毒症期时,阴津枯竭,残阳扰乱清窍,可出现少阴死证之自冒,病情凶险。

2.5息高尿毒症患者在终末期时,可出现四肢厥冷,呼吸频率改变。叶映月[16]选取37例临终要求入住的患者,其中终末期尿毒症患者5例。符合299条原文表现,以原文六七日为依据,观察周期为7 d,总死亡率为16例,其中尿毒症3例,位列第2,居肿瘤晚期之后。由此可见,患者肺肾气绝,临床出现息高时,不论是何种病,大多预后不良。

3 治法

3.1温阳法虽然《伤寒论》原文未提到关于六死证的具体治疗方法和治疗处方,但根据其论述的六死证临床表现,阳气衰脱的病因病机,不难看出其重阳的思想[17]。金玉盛[18]认为少阴病预后为阳存则生,阳亡则死。故阳气的存亡是疾病好转与恶化的关键。在尿毒症患者的治疗中,温阳法受到广泛应用。董盛等[19]主张以温阳法治疗慢性肾功能衰竭从温阳解表、温阳泄浊、温阳利水、温阳祛湿、温阳活血等方面入手。刘宇等[20]认为慢性肾功能衰竭脾肾阳虚、浊毒瘀阻是一个重要证型,故临床上重视应用温阳泄浊法。真武汤用于治疗少阴病阳虚水泛,为温阳化气之经典方,为少阴病阴寒危证提供了一条重要治法。陈玉洁[21]观察真武汤加味治疗慢性肾功能不全疗效,针对脾肾阳虚型慢性肾功能不全阳虚的同时多夹有湿浊、瘀血的特点对真武汤进行加味,临床疗效显著。四逆汤为回阳救逆方,王林松[22]临床应用四逆汤配合针刺治疗肾性高血压,发现对比于西医治疗,四逆汤可有效降低血压,改善临床症状。

3.2对症治疗周毅萍等[23]从神志、舌象、脉象等来探析伤寒论难治证死证,少阴病死证神志以“烦躁”为主。她认为少阴病后期治疗上,应重点关注患者的神志,舌象,脉象,同时应提前预防。因此,根据其临床表现,正确判断机体脏腑、经络、阴阳、气血、津液的动态平衡破坏之所在关系到疾病的转归。此外,时振声教授应用苏叶黄连汤治疗尿毒症危急症,患者每日偶恶7~8次,面色苍白,表情淡漠,符合少阴死证296条,时教授急则治标,取辛开苦降法,药后6 h患者症状好转[24]。贺丹等[25]应用加味茵陈五苓散治疗湿热型慢性肾功能衰竭终末期血液透析合并高脂血症的患者,可有效改善恶心呕吐,食少纳呆的症状。叶景华教授治疗尿毒症脑病患者,症见神识昏朦不识人,肢体频频抽搐,呕吐等,符合296条原文。予大剂量参麦注射液合脑醒静注射液开窍醒神,同时予中药灌肠。3 d后患者神志清楚[26]。

3.3西医治疗慢性肾功能衰竭病至尿毒症期,单从中医治疗虽然能取得一定的疗效,但不能使大部分患者转危为安。因此,还需配合西医治疗。李洪琴等[27]临床观察补肾益气生血方联合促红素治疗肾性贫血的疗效,发现血红蛋白和网织红细胞有明显改善,血肌酐改变不大。徐业征[28]观察参芎葡萄糖注射液联合缬沙坦胶囊治疗肾性高血压疗效,治疗后血压、BUN、Cr均较前明显降低。康红彩[29]比较血液透析和血液滤过治疗长期透析患者并发尿毒症脑病的临床疗效,发现血液滤过能有效清除毒素,控制病情。杜玉明[30]研究54例尿毒症脑病患者,发现血液透析能迅速排除体内毒素,是尿毒症脑病的常用方法。

4 小结

由此可见,慢性肾功能衰竭尿毒症期与少阴病死证在病因病机,临床表现上存在一定的关联性。少阴病死证为慢性肾功能衰竭终末期的辨证治疗提供了指导性的思路。慢性肾功能衰竭终末期如出现少阴病死证的临床证候时,应把握病情的变化规律和治疗的有利时机,不可犹豫,以免延误病情。

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Discussion on Shaoyin Death Syndrome and Uremia Stage of Chronic Renal Failure

ZHANG Qi,MA Jipei.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu,Nanjing 210046,China

The death syndrome was a general term of signs of dangerous condition,verge of death,difficult to treat,which appeared in the process of all kinds of diseases.In the book Typhoid theory,there were 22 provisions of the diagnosis of the death certificate,6 of which had related to Shaoyin diseases.In the study of chronic renal failure in the end of Uremia stage,it was found that the pathogenesis,clinical manifestation and treatment had a certain relationship with six death certificate of Shaoyin diseases.This article discussed the treatment of chronic renal failure in the end stage from the case of Shaoyin death Syndrome.

Shaoyin diseases;Death syndrome;Uremia stage

R692.5

A

1004-745X(2015)09-1578-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.026

2015-05-01)

江苏省科技厅课题(BL2012032)

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