孙一奎辨治泄泻医案刍议

王保芹

安徽中医药大学，安徽 合肥 230038

泄泻是指排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泄出如水样为主症的病证，是脾胃系常见病症之一。孙一奎为明代著名新安医家，其代表性的著作有《孙氏医案》《赤水玄珠》等。孙氏辨治泄泻有其独到之处，临证多注意辨别寒、热、虚、实、气血、饮食所致病症的异同，其观点主要体现在《赤水玄珠·第八卷·泄泻门》［1］。下面结合其部分医案浅探其辨治泄泻经验。

1 虚热泄泻

《三吴治验》臧七房二老妇人痢案中患者老妇，年六十八，患痢，痢后饮食不节以致大便滑泄不固，饮汤水，径直下不停，同时伴有胸膈痞闷，语言无力，舌干口燥生疮，吞咽津液则咽喉疼痛。孙氏先以四君子汤加葛根、白芍、黄连、桔梗、陈皮、麦芽、乌梅之剂服之，连服两剂，尺寸脉起，效不更方，继用前方加白扁豆、神曲打糊为丸，调理而安。《内经》云:清气在下，必生飧泄。病家年岁已高，本已元气虚衰，乃至便生诸症，并非有余之症，乃元气大虚而热，虚火所致，故治当升清降浊，滋补元气。方中四君子汤益气健脾，葛根、白芍、黄连清虚热、止燥渴为君，佐以葛根、桔梗升提清气为臣，以陈皮、麦芽降其浊气，加乌梅涩肠止泻以固其泻。诸药合用，使补而不滞，清气得升，浊气得降，里热亦清。

2 脾肾阳虚泄泻

《新都治验》中记载何洗心每饮食不适，必作胀泻，理脾之剂用之多不效，脉左三部皆濡弱，右寸亦然，关滑尺沉微。由脉相看左三部及右寸皆濡弱，右尺沉为肾阳不足，右关滑为脾虚湿盛。此案病机为肾阳不足，下元虚寒，脾失温煦，以致泄泻，法当温补，以补骨脂、杜仲、菟丝子、山茱萸、人参、山药、茯苓、泽泻为方，数剂而愈。肾为胃之关，肾虚则下焦不约。孙氏以温补下元为法，以壮元汤化裁，补骨脂、杜仲、菟丝子、山茱萸温补肾阳，人参、山药补脾肾，茯苓、泽泻利水湿，佐肉豆蔻暖脾胃、固大肠。诸药合用，补火生土，温肾壮元。

《三吴治验》中记载程宅一老妪，年八十余，常头晕脚软，撑载上身不起，行须人扶，否则眩晕，跌仆，大便溏泄，小水淋沥，此下元虚惫所至，以人参、黄芪、白术、薏苡仁各二钱，山茱萸、杜仲、茯苓各一钱，陈皮、山药、粉草各八分，八帖而愈。张景岳云:“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣”［2］。肾为五脏阴阳之本，亦为先天之本，肾藏精，精化气，肾精所化之气为肾气，肾精亏则肾气衰，肾“其充在骨。患者年过古稀，下元虚衰，精血亏虚，化气乏源，肌体失于濡养，故症见头晕脚软，行需人扶，否则眩晕;肾为先天之本，脾为后天之本，先天后天相互滋生，相互促进，先天之精匮乏后天之精亦不足，脾失健运，患者症见大便溏泄，肾气不固，小便淋沥，法当益肾健脾，滋补元气。方中人参、黄芪、白术滋补先天元气;茯苓、薏苡仁燥湿健脾，陈皮理气健脾;再佐以山茱萸、杜仲、山药温补肾健脾，强健筋骨，是故药证合拍，故能投之即效，八帖而愈。

以上两案皆是孙一奎治疗下元虚寒泄泻的验案，肾阳虚衰，火不暖土，健运无权，以致泄泻，孙氏治疗此类泄泻多以壮元汤化裁，补火生土，温肾壮元。其自创的东坡四神丸(补骨脂、肉豆蔻、木香、小茴香)、金锁正元丹(龙骨、朱砂、茯苓、巴戟天、肉苁蓉、葫芦巴、补骨脂、五味子)、五味子丸(人参、五味子、白术、补骨脂、山药、白茯苓、吴茱萸、川巴戟、肉果、龙骨)等均是在四神丸的基础上加减化裁，为治疗肾泄的验方。孙氏所创之方多是名方、验方的组合，东坡四神丸为四神丸去吴茱萸、五味子加木香、小茴香化裁而成;五味子丸为四君子汤、四神丸加减化裁而成，温肾暖脾，固涩止泻，为治疗下元虚寒、火不暖土而致脾肾泄的验方。盖肾者胃之关也，肾虚则下焦不约而成泄泻，治之多以温补下元、健脾固肾收功。

新安医家治疗脾肾泄多从补火入手。盖久泄多虚，多责之于肾脾两脏。新安医家程敬通治疗久泻以补火收功，《程敬通医案》记载:“右，久泄脉细，当补火。补骨脂三钱，淡吴茱萸二钱，益智仁二钱，苏芡实四钱，肉果霜一钱，井华水煎。”患者日久而脉细小，当责之于脾肾两脏，从程氏处方上看，此案当属命门火衰案，“两肾之中有命门，中间一点是阳精，此乃命门真阳之火，此火一衰，不得腐熟水谷，以致久泄缠绵”［3］。命门火衰，火不暖土，治当温肾健脾，固涩止泻。程氏以四神丸去五味子加益智仁、苏芡实调治收功。四神丸温肾暖脾合益智仁、苏芡实益气固精、补脾止泄，盖火为土之母，火土合德当健运有权。

新安医家程国彭治疗肾虚泄泻亦从温补下元入手，同时顾护脾胃，如其所创加味七神丸(肉豆蔻、吴茱萸、木香、补骨脂、白术、茯苓、车前子)止肾泄如神，加味七神丸亦是四神丸化裁，温肾暖脾，固涩止泻。

3 脾胃虚寒泄泻

《三吴治验》中记载吴仲峰为人多忧思，过服寒凉，败伤脾胃，自春至秋，脾泄不愈，日夜十二三行。时值仲秋初二日，其脉六部皆沉微，面色黄白带青，两颐与四肢浮肿，小便不能独利，必与大便并行，肠鸣，四肢冷，口渴，饮食大减。治以人参、白术、黄芪、茯苓、益智仁、苍术、泽泻、附子、炮姜、炙甘草、升麻、防风、连服八剂，诸症皆减。脾主四肢肌肉，四肢冷为阳气不充，两颐为肾经所过部位，浮肿说明肾气不足，“诸湿仲满皆属于脾”，面色黄白带青，肠鸣，饮食大减等症皆为脾胃虚寒不运，积湿所致。孙氏以温补升提之法治之，方用东垣升阳益胃汤、升阳除湿汤与益胃汤加减，四君子汤合黄芪甘温益气健脾，茯苓、泽泻渗湿利水，升麻、防风、苍术之类风药胜湿，附子、炮姜、益智仁温中散寒，诸药合用，益气升阳，温中化湿。

《三吴治验》中亦载一案，屠学恒先生家眷，因产后补养不当致脾胃虚弱、腹痛泄泻，脉象濡软无力，孙氏以六君子汤加藿香、砂仁、香附、苍术、泽泻调理而安。产后多虚，脾虚湿盛，“湿盛则濡泻”。法当健脾利湿，方中藿香芳香化湿浊，六君子汤合苍术益气健脾燥湿，泽泻、茯苓淡渗利水，香附为血中气药合砂仁益气调经。

以上两则医案在用药上皆在四君子汤基础上化裁，孙氏治疗脾虚泄泻喜用白术，《赤水玄珠.泄泻门》载:一味白术散治久泻脾虚、脾泄如神。其治疗脾虚泻所用方剂钱氏白术散(人参、白术、茯苓、粉草、葛根、木香、藿香)、实脾固肠丸(人参、白术、茯苓、炙甘草、粟壳、苍术、厚朴、陈皮、砂仁、炮姜、肉果、诃子)、参苓白术散等亦是在四君子汤基础上化裁，脾胃虚寒泄泻多在上方基础上加附子、干姜、肉桂三药以达温中散寒之效。由此可见，孙氏治疗脾虚泄泻多以健脾为用，强化中州，重视后天之本。

孙一奎认为，“人身营气、卫气皆借胃气以为养，人之所以运动、升降不息不死者，赖于营于中、卫于外，而胃气以为之枢也”“脾胃一健，则气血渐旺，若再动中气，资助绝矣”［4］。其辨治泄泻多注重温养中气，以四君子汤为本健脾益气，强化中州。临证时亦注重三焦命门，温补下元，多以山药、茯苓、泽泻益肾填精，补充先天，常以温阳药与益气药同用，将附子、肉桂与人参、黄芪合方，其创制的的状元汤就是大队温阳药与益气药相伍。温阳在肾，益气在脾，固本培元，且与大队温补药中加入陈皮行气理气，通胃达肠，使补而不滞、滋而不腻。综上所述，可知孙一奎辨治泄泻经验丰富，其临床注重温补下元、顾护脾胃的辨治思想对后世医家论治泄泻颇有参考价值。

［1］韩学杰，张印生.孙一奎医学全书［M］.第一版，北京:中国中医药出版社，1999:185-189.

［2］张介宾.景岳全书［M］.北京:人民卫生出版社，1991:709.

［3］程敬通，唐文吉.程敬通医案(第2 辑) ［M］.北京:人民军医出版社，2012:52.

［4］孙文垣，新安医籍丛刊.医案医话类.孙文垣医案.［M］.合肥:安徽科学技术出版社.1987.63-292.