InterTan治疗老年股骨粗隆间骨折38例

InterTan治疗老年股骨粗隆间骨折38例

徐九峰刘亚波1徐明2楚洪波2

(首都医科大学延庆教学医院，北京102100)

关键词〔〕股骨粗隆间；内固定；InterTan

中图分类号〔〕R687.3〔文献标识码〕A〔

基金项目：北京市科委科技项目(Z141100004914004)

通讯作者：楚洪波(1976-)，男，副教授，主要从事创伤骨科研究。

1北京积水潭医院2长春大学特殊教育学院

第一作者：徐九峰(1970-)，男，副主任医师，主要从事创伤骨科及血管外科研究。

股骨粗隆间骨折好发于老年患者，且患者往往合并多种内科疾病，体质较差。对于这类骨折，手术治疗已经被骨科医生及患者所接受，手术方法有髓外的钉板系统及髓内固定装置，如股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、Gamma钉、亚洲髋螺钉(IMHS)及新一代髓内钉InterTan系统〔1〕，本文回顾性分析使用InterTan治疗老年股骨粗隆间骨折患者的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料2012年4月至2014年10月我院老年股骨粗隆间骨折患者38例，其中男23例，女15例；年龄60~92岁，平均75.8岁。摔伤32例，车祸致伤6例。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例。合并糖尿病12例，高血压17例，慢性阻塞性肺病6例，合并脑血栓后遗症8例，其中3例患者偏瘫，脑出血后遗症1例。

1.2治疗过程入院后常规检查，常规检查下肢血管彩超及超声心动图，积极治疗内科疾病，控制血压、血糖，对于患者进行血栓事件风险评估，对于中危以上患者给予常规低分子肝素及足底泵物理方法预防下肢深静脉血栓形成，如下肢血管彩超发现下肢深静脉血栓形成，则行下肢静脉造影，下腔静脉滤器置入后手术，1例患者发生了下肢静脉血栓并置入了下腔静脉滤器。口服阿司匹林患者，需停用阿司匹林7 d，如为心脏支架手术后患者，应用低分子肝素替代阿司匹林，直到术后3 d，恢复阿司匹林口服。如无禁忌证，伤后3~8 d手术。只要术前检查回报无手术禁忌，尽量早期手术。术前半小时预防给予抗生素。手术采用腰椎管内麻醉联合局部神经阻滞，仰卧于手术牵引床，尽量闭合复位，4例患者闭合复位困难，采用小切口辅助复位技术。术中采用髂前上棘与水平线垂线和股骨干中轴线延长线交点为中心，向近端1 cm，远端切开2~3 cm，切开皮肤、皮下，钝性分开阔筋膜张肌及部分臀中肌，触摸大粗隆顶点，在C型臂监视下，将一枚导针自大粗隆顶点稍偏内钻入股骨近端髓腔，侧位确保位于大粗隆前中1/3，触摸到大粗隆尖端偏前一横指进导针最合适，在软组织保护器保护下，利用股骨近端开口器沿导针开口，将InterTan主钉与导向器相连，插入髓腔，确认主头钉孔位于股骨颈中轴线，将保护套筒置入手柄头钉孔，在保护套筒于皮肤上定位，切口，在保护套筒定位及保护下，确保前倾角钻入头钉导针，达股骨头软骨下0.5~0.8 cm，测头钉长度，如需加压，需用所测长度减去预计的加压长度为主头钉长度。钻防旋钉孔，插入防旋刀片，沿头钉导针钻孔，选择合适长度主头钉至合适位置，去除防旋刀片，拧入加压钉，根据骨折情况选择是否加压，根据情况拧紧滑动限制螺钉。通过导向器上锁远端锁定钉。

1.3术后处理术后预防应用抗生素24~48 h，摄股骨近端正侧位X线片，继续预防静脉血栓形成，根据患者情况指导功能练习及下床活动，6 h后坐起，如患者情况允许，术后2 d即可扶助行器下床活动，非负重行走，如身体虚弱，不能自主站立或扶助行器，尽量让患者床上活动或坐床边。

1.4结果手术时间50~154 min，平均68 min，使用加长型髓内钉9例，显性出血量40~800 ml。术中输血26例，平均输血悬红1.3 U。术后定期复查X线片，4例因近端髓腔细，经多次扩髓均不能达到满意为止，尖顶距>25 mm，延迟负重时间，38例均获得随访，随访时间为3~18个月，1例术后2个月时发生应力骨折，1例术后1个月死于脑梗死，其他均活动愈合，21例恢复至术前活动状态。最后一次随访进行Harris评分为68~95分，其中优13例，良19例，中4例，差2例，优良率占84.2%。无内固定松动、断裂，无感染发生，未发现髋内翻，无股骨颈短缩。

2讨论

新一代髓内钉InterTan系统有以下特点：主钉近端采用梯形横截面设计，能够增强稳定性，具有力学优势〔1〕，双钉系统具有很好的抗旋转性能，主头钉与加压防旋钉采用螺纹咬合，可以控制加压长度，并且能够避免产生独立双钉所产生的Z字效应〔2〕，头钉稳定螺钉可以控制因骨折端吸收所导致的股骨颈短缩，髓内钉远端的发卡式设计，更大程度减小了远端截面的刚性，使术中、术后发生髓内钉远端骨折发生率明显减少。

InterTan近端4°的外翻角与PFNA 6°外翻角相比，进钉点要稍偏内，也就是要位于大粗隆顶点稍偏内。其中1例患者大粗隆粉碎，对导针无约束力，扩近端主钉隧道时，使导针向外滑移，使进钉点偏外，特别是InterTan主钉近端外侧削平设计，进钉点偏外，使主钉与外侧骨皮质相阻挡，使主钉进钉达不到理想位置，术中使用阻挡钉，进一步扩近端隧道，重新置钉，才使主钉达到满意位置。后来有3例大粗隆粉碎患者，扩近端隧道时，使用近端软组织保护套，向内侧轻推，避免导针向外滑移，使进钉点更准确。

InterTan系统提供长钉和短钉两种选择，如果简单粗隆间骨折未累及小粗隆以下，选择短钉即180 mm主钉，如果是粗隆间骨折累及粗隆下，选用长钉，其长度根据股骨长度选择。

近端开口后，根据髓腔的直径选择是否扩髓，近端扩髓深度要达到扩髓钻与软组织保护器的限深刻度，开口钻要达到大粗隆尖端9 cm以上〔3〕，如果达不到限制深度的最大值，则主钉置入时不能达到满意深度。对于髓腔过细、股骨近端喇叭口状长度过短、过度前弓患者应慎重选择InterTan系统。1例患者因近端髓腔过短，插入主钉达不到位置，反复用粗钻扩髓，最后并发近端骨折，置入主钉短，作用长度不足，稳定性差，不能早期活动，术后3个月并发主钉远端应力骨折。1例因前弓过大置入主钉使头钉不能锁到股骨颈内，术中不得不剪除远端部分主钉，使主钉达到满意深度。所以术前计划非常重要，要常规拍摄股骨全长片，测股骨干的前弓度数，如果前弓过大不要选择髓内固定。同时要测大粗隆至小粗隆远端的距离，如<9 cm，要慎重选择InterTan系统。以免发生置入主钉困难。

以前的股骨近端髓内钉如Gamma钉、IMHS系统等经常有患者术后发生内固定远端应力骨折，所以InterTan系统主钉远端采用了音叉设计，为了减小远端内固定与股骨的应力，减少应力骨折的发生，但本文1例发生应力骨折，考虑骨折不稳定加上患者骨质疏松及不适当的功能练习造成了应力骨折。

术中是否采用加压，需根据骨折类型，如果是EvansⅣ型、Ⅴ型不稳定患者，不建议骨折端加压。至于主头钉稳定螺钉，是否需要拧紧，如果术中加压，则拧紧稳定螺钉，以保持加压后的稳定性。对于不稳定患者，如果术中未加压，建议不要拧紧稳定螺钉，以保持滑动加压作用，减少不愈合及主头钉穿入股骨头的发生。

3参考文献

1张巍，罗从风，曾炳芳.髓内钉INTERTAN治疗股骨近端骨折的回顾性分析〔J〕.实用骨科杂志，2010;16(10)：731-4.

2Megas P,Kaisidis A,Zouboulis P,etal.Comparative study of the treatment of pertrochanteric fractures-trochanteric gamma nail vs.proxmal femorai nail〔J〕.Z Orthop Ihre Grenzgeb,2005;143(2):252-7.

3汤欣，刘谟震，于利，等.新一代髓内钉Intertan在股骨转子间骨折治疗中的应用〔J〕.中华创伤骨科杂志，2010;12(9)：814-8.

〔2013-11-17修回〕

(编辑苑云杰)