血糖水平与急性心肌梗死预后的关系

血糖水平与急性心肌梗死预后的关系

金冬田升军陈鹏刘全

(吉林大学第一医院心血管科，吉林长春130021)

关键词〔〕急性心肌梗死；血糖水平

中图分类号〔〕R542〔文献标识码〕A〔

通讯作者：刘全(1957-)，男，教授，主要从事冠脉介入治疗研究。

第一作者：金冬(1988-)，男，在读硕士，主要从事冠脉介入治疗研究。

急性心肌梗死(AMI)是由于心肌持久而严重的急性缺血引起的心肌坏死，可发生严重心律失常、 心力衰竭、 心源性休克和猝死等主要不良心血管事件，是急性冠脉综合征的严重类型〔1〕。研究发现AMI患者空腹血糖(FPG)水平与预后情况存在关联性。FPG水平越高，系统治疗期间和病情控制后出院 1 年内严重心律失常、 心力衰竭、 心源性休克和猝死等主要不良心血管事件发生率越大，提示预后越差。ST段抬高AMI(STEMI)患者入院血糖水平与预后不良呈正相关，这与近来的研究一致，即糖尿病前期的患者心血管事件的危险性已有显著增加，且许多患者已出现靶器官损害，应引起临床医师足够的重视〔2〕。

1发病机制

1.1AMI时发生高血糖机制早在1931年，Cruikshank〔3〕就发现即使无糖尿病病史的AMI患者也有尿糖阳性的高发生率。随后的研究表明50%以上的心肌梗死(MI)患者血糖会升高〔4〕。早年的研究认为这种血糖的升高是机体应激状态下儿茶酚胺分泌过多导致的暂时性升高并非糖代谢的真正紊乱〔5〕。近年来基础研究〔6〕表明，动脉粥样硬化、 胰岛素抵抗、 糖尿病具有共同的发病基础，就是线粒体内的氧化应激。冠心病患者同样是糖尿病的高危人群，即使无糖尿病史的急性冠脉综合征患者，其血糖的升高可能是已经存在的糖代谢紊乱的体现〔7〕，并且在随访中，这种糖代谢紊乱持续存在，而且为预后的独立危险因素〔8〕。早期干预冠心病患者糖代谢异常，将会为冠心病患者的二级预防提供新的策略。

AMI早期血糖增高可以是机体的一种应激反应。这与AMI早期的神经内分泌改变有关。 由于机体应激反应使拮抗激素(胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇和生长激素)和细胞因子浓度增加，拮抗激素可通过增加肝脏葡萄糖的产生以及降低外周葡萄糖的摄取而引起高血糖。 细胞因子作为全身炎症反应介质可以通过刺激拮抗激素的分泌产生高血糖效应。 但并非所有AMI后血糖都升高，可能与患者胰岛细胞储备功能不同及对应激反应不同有关。 故存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损的糖尿病患者可引起更为严重的糖代谢紊乱。AMI后应激性高血糖是全身应激反应的表现。从近期并发症及死亡率表明，非糖尿病患者AMI后血糖 ≥6.1 mmol/L，糖尿病患者AMI后血糖 ≥8.0 mmol/L 可作为AMI后应激性高血糖的诊断标准。也有学者认为，AMI时血糖升高与应激无关，是机体一种重要的防御机制。机体通过适度的升高血糖浓度可以暂时供给梗死周围组织能量，改善其能量代谢，减少进一步的缺血性损伤〔9〕在无糖尿病病史的急性冠脉综合征患者新诊断糖代谢异常的研究发现：高血糖人群比例为67%，其中符合糖尿病诊断的占全部入选病例的22%，单纯FPG受损占6%，口服葡萄糖耐量实验(OGTT)糖耐量减低(IGT)占39%；其他的一些研究也表明AMI患者伴有高血糖的比例为50%~65%。中国住院冠心病患者糖代谢异常研究发现，中国冠心病住院患者中绝大多数合并糖代谢异常(约3/4)，并且需要通过糖耐量实验(0G1Tr)来准确地发现这些合并糖代谢异常的患者〔10〕。

众多的动物实验和临床研究表明，AMI早期存在自主神经功能紊乱及体液内分泌系统的全面激活。AMI早期应激刺激传至下丘脑，引起交感神经兴奋。肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等升高血糖的激素分泌增多，促进糖原分解和糖原异生，同时抑制胰岛素分泌，再加上冠心病患者本身可能存在胰岛素抵抗状态，以至胰岛素分泌相对不足，而使组织对葡萄糖的利用减少，由此产生高血糖血症。非糖尿病患者AMI早期血糖应激性增高的水平可以反映应激性反应的强烈程度。 AMI时肿瘤坏死因子(TNF-α)浓度升高及患者年龄也与应激性高血糖的发生率有关。在应激胰岛素抵抗状态下，老年人胰岛素反应不足在应激性高血糖的发生中起到非常重要的作用高血糖越易发生。

1.2高血糖心血管并发症的发生机制在我国急性冠脉综合征的住院死亡率为6%，而远期死亡率达到12%，如今AMI成为导致成人死亡的一种重要原因〔11〕。有报道统计90%以上的糖尿病患者有并发冠心病的危险，是非糖尿病患者的2～4倍，AMI的死亡率较非糖尿病患者高出2～3倍〔12〕，糖尿病患者首次MI或死亡的发生率为20%，非糖尿病只有 3.5%；有 MI 史发生再梗死或心血管死亡者，糖尿病组为 45%，非糖尿病组18.8%，无MI 的糖尿病患者其后发生急性冠脉事件的危险与非糖尿病MI 者相似。糖尿病为冠心病等危症的这一观点越来越多地被临床医生所接受。糖尿病发生MI的主要因素与高血糖、高血脂、高血压、高胰岛素血症有关。(1)加重血管内皮功能损伤从而加剧动脉粥样硬化，糖尿病时内皮细胞产生的组织因子增加，后者成为粥样斑块中主要的促凝剂。(2)糖尿病改变了血管平滑肌细胞(VSMC)的功能，动脉血管壁胶原蛋白发生糖化，胶原蛋白基质增加，血管壁增厚，管腔狭窄，弹性消失。诱发了粥样病变的形成，促使斑块不稳定及发生临床事件。(3)糖尿病使血小板内源性活性增高而使血小板内源性抑制物的生成减少，血小板功能受损，从而使血栓形成增加。(4)糖尿病增强血液的凝固性，纤溶能力受损，使粥样斑块破裂或糜烂，引起动脉血栓性阻塞。(5)高胰岛素血症可以通过增加肾小管对钠水的重吸收、增加交感神经系统的兴奋性、膜离子代谢异常、刺激血管平滑肌细胞增殖和对血管舒张功能的影响等机制导致血压升高。当糖尿病和高血压共同存在时，血管损害加重〔13〕。

1.3高血糖与经皮冠脉血管内溶栓术(PCI)入院随机血糖高的急性冠脉综合征病人进行 PCI 后一年内不良心脏事件发生率高于血糖正常者〔14〕。高血糖通过放大炎性反应〔15〕及减少冠状动脉血流使高血糖患者PCI术中心律失常、心功能不全发生率明显高于血糖水平正常者，急诊PCI术后无复流现象明显增多〔16〕。有报道〔17〕糖尿病也还是PCI术后中远期不良事件的独立危险因素。Stein等报道，糖尿病病人介入治疗后5年生存率为 89%，MI发生率为19%，累计无再梗死和再次血运重建率仅为36%，而非糖尿病病人则分别为 93%、 11%和 53%。

入院血糖水平、缺乏AMI前心绞痛、PCI术前0级血流及严重心力衰竭是无再流发生的独立预测因素。与正常血流组相比，无再流组患者院内及长期随心脏主要不良事件(MACE)发生率分别增高3.3和2.2倍〔17〕。

应激性高血糖是对AMI患者再灌注前冠脉血流损害的一个强有力的指标，也是判断病情严重度、判断预后的重要指标之一。有一定的临床应用价值。糖尿病组患者冠状动脉病变特点以多支血管病变多见。而在既往无糖尿病病史的无糖尿病血糖正常组与无糖尿病高血糖组患者中，冠状动脉病变累及的血管支数以及左主干病变数无明显差异，但是病变血管的狭窄程度却明显高于无糖尿病血糖正常组患者。急性高血糖虽然与冠状动脉粥样硬化斑块的慢性形成无关，但却可能加重AMI急性期血栓形成。这可能与急性高血糖促进血小板激活和聚集，进而促进血栓形成有关〔18〕。

2预后

研究表明高血糖患者发生AMI后恶性心律失常、心力衰竭和心源性病死率明显升高〔18〕。MI急性期的纤维蛋白原(FG)水平作为机体应激程度的标志与左心室重构相关，FG高者，1个月和1年预后均较差。MI合并应激性高血糖者(FG≥7.0 mmol/L)1个月死亡率和1年死亡率均高于无应激性高血糖者，前者1个月死亡的危险性是后者的3.05倍，1年死亡的危险性是后者的2.62倍。应激反应显著的患者(FG≥11.1 mmol/L)比应激反应较轻的患者(7.0 mmol/L≤FG<11.1 mmol/L)预后更差。FG≥11.1 mmol/L 1个月死亡的危险性是血糖<11.1 mmol/L的4.88倍，1年死亡的危险性是后者的4.37倍。提示应激血糖越高，死亡率越高〔19〕。而且Suleiman等在对已知的预后因素进行调整后发现FG是判断AMI 30 d死亡率的独立危险因素。

Kosiborod等〔20〕发现，AMI患者住院血糖水平可以预测住院死亡率，且平均血糖水平与住院死亡率之间存在 J型曲线关系，持续低血糖和高血糖者，死亡率均增加。

Sinnaeve等〔21〕研究显示，在 STEMI 和 NSTEMI 患者中，FPG升高伴有短期和6个月病死率升高。 FPG与短期预后的关系在不同血糖水平是等量增加，但糖尿病和非糖尿病患者血糖升高到何种程度提示短期预后不良尚无可确定的阈值。

研究〔22〕表明糖尿病组的院内死亡率高于非糖尿病患者；糖尿病患者心功能不全及感染的发生率明显高于非糖尿病组，AMI合并糖尿病患者左室射血分数(LVEF)减低，E/Em高于非糖尿病的AMI患者〔18〕。这可能与高血糖加重心肌损害，其可能机制：①加剧缺血心肌细胞水肿；②干扰缺血时局部心肌血流恢复；③加剧自由基对缺血心肌的损伤作用等作用有关。

3强化糖尿病心血管并发症的防治

Kosiborod等〔20〕分析显示，AMI住院伴血糖高的患者，无论是否使用胰岛素降血糖，血糖接近正常者的生存率高。 即AMI伴高血糖患者，血糖越接近正常，病死率越低。Kosiborod等〔20〕发表的另一篇有关AMI伴高血糖患者接受胰岛素治疗的文章指出，AMI伴高血糖患者接受胰岛素治疗所出现的医源性低血糖不伴有高死亡率危险。AMI患者低血糖仅见于自然低血糖者，与使用胰岛素所致低血糖无关〔23〕。

胰岛素治疗能改善STEMI伴应激性高血糖患者的近期预后〔24〕。采用胰岛素强化治疗将血糖控制于4.4~ 6.1 mmol/L，能缩短患者监护时间，减少外源性胰岛素用量。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果表明，强化降糖治疗显著降低了2型糖尿病微血管病变的发生率，但与常规治疗组患者相比，其大血管事件发生率以及全因死亡率并未出现统计学显著性降低。10年延长随访结果提示，接受早期血糖干预的IGT患者的糖尿病累计发病率、全因死亡率及心血管死亡率显著低于未接受早期干预的人群。无论主体试验结束后患者继续接受的降糖治疗方案如何，早期降糖治疗获益可以持续存在并可能具有放大效应，近年来，在AMI患者中静脉注射胰岛素控制血糖达标的措施逐渐受到人们的重视，已有资料表明，它可改善STEMI和重症监护患者的预后。

基于在UKPDS中，糖基化血红蛋白(HbA1c) 水平高于6.2%时，大血管并发症危险性增加。研究发现心血管危险性增加直接取决于血浆葡萄糖水平，并且于糖尿病阈值浓度以下便已出现。因而有学者主张更有效地控制血糖，其中强化治疗也可能减少大血管并发症，但有待研究。许多研究显示餐后血糖是心血管并发症的独立高危指标，与心血管病死率、 MI 发生率及致命性心血管事件发生密切相关。糖尿病干预研究(DIS)也表明MI的发病率和病死率与餐后血糖的控制情况密切相关，而与FPG不相关。糖尿病流行病学研究观察到在任何FPG水平，心血管病猝死的危险性随餐后2 h血糖水平升高而上升。餐后血糖对猝死的预测性超过FPG。目前大多数人认为控制血糖的靶目标为：HbA1c<7.0%；餐前血糖：5.0~7.2 mmol/L；餐后峰值血糖<10.0 mmol/L。

4结论

AMI时由于应激反应引起交感-肾上腺系统功能亢进，导致血中儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、高血糖素等升糖激素分泌增加，这些激素通过多种机制使血糖增高。高血糖加重心血管系统损伤，减少PCI成功率，恶性心律失常、心力衰竭和心源性病死率明显升高。而早期开始应用胰岛素治疗，促进心肌细胞对葡萄糖的摄取利用，能保护损伤心肌，减少坏死面积。

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〔2014-05-19修回〕

(编辑袁左鸣)