扶脾理肝法治疗肥胖2型糖尿病理论探讨

唐咸玉，谢雯雯，何 柳，孙 璐

(广东省中医院，广州 510105)

扶脾理肝法治疗肥胖2型糖尿病理论探讨

唐咸玉，谢雯雯△，何 柳，孙 璐

(广东省中医院，广州 510105)

2型糖尿病(T2DM)已成为危害人类健康的流行性疾病。肥胖T2DM以“脾虚湿滞”体质为先导，进而由于情志、饮食、生活方式等诸多因素导致化为膏浊潴留体内，在脾胃中焦不利、肝气疏泄失常的情况下，形成血凝、热郁、痰阻、湿停等病理产物。我们认为脾虚湿滞是肥胖T2DM患者的体质基础和核心病机，气机不畅是其重要发病条件。临床辨治肥胖T2DM责之于脾肝二脏，从本虚及气机不畅入手，运用“扶脾理肝”法治疗肥胖T2DM是一种有益的探索。强调健脾、运脾、醒脾等扶脾治本之法在肥胖T2DM的核心作用;疏肝、清肝、养肝等理肝之法是使气机调畅、邪有去路的重要手段。

肥胖2型糖尿病;扶脾;理肝;中医药疗法

随着生活方式的改变，我国 2型糖尿病(T2DM)的发病率近年呈快速递增趋势，而大多数患者伴有不同程度的超重或肥胖。与此同时，中医治疗T2DM的临床实践也在发生着深刻变化。病机研究、证候研究［1-2］以及临床治疗总结［3］等报道均已显示，传统单一的“阴虚燥热”理论已经不能很好地适应肥胖T2DM这一类患者的辨证论治。近年来，“脾虚致消”、“肝郁致消”学说得到广泛认同，在此基础上，笔者提出并探讨临床应用“扶脾理肝法”治疗肥胖T2DM，现总结如下。

1 脾虚湿滞是肥胖T2DM患者的体质基础和核心病机

临床所见，肥胖T2DM患者临床上“三多一少”症状并不典型，多表现为倦怠乏力、气短、不耐劳作，面色无华、虚胖体弱、心悸气短、脉沉细无力等，虽口渴但无舌红少津，反多舌淡齿痕、苔滑之象。

“肥人多气虚”、“肥人多痰湿”，肥胖患者素有脾土运化不及，本属“脾脆，善病消瘅”之躯(《灵枢·本脏》)。加之又好逸少动，不节口欲，嗜食肥甘厚腻，久之因脾土更虚、运化失职，致“中满”或“内热”发为消渴。因此，肥胖T2DM存在“脾虚湿滞”的体质基础。

血糖、脂肪原本为水谷精微代谢而来，二者代谢正常则“变化而赤是为血”，但肥胖T2DM患者脾土本虚，运化失调，水谷精微运化失常，转为痰湿、膏浊壅滞之邪气，进而流滞脏腑、经脉，与血相搏，清浊相干，内蕴化热，转为消渴。既病已成，湿阻中焦，机体不充久而失养，故见乏力;脾虚清阳不升，津液不能上承，复又阴津被蕴热所伤，故口渴愈见;湿浊不化，气血运行不利，阻而成痰瘀互结，闭塞肢体，眼底脉络;湿邪困脾，清浊相混，湿热内生，其势下趋，故见尿浊、尿甘甜;病情继续发展，水谷精微顺小便而泄，而损及肾元。由此可见，脾虚湿滞不仅是肥胖T2DM患者的体质基础，更成为贯穿本病发生发展乃至导致糖尿病并发症的核心病机。

2 气机不畅是肥胖T2DM的重要发病条件

《素问·六微旨大论》云:“升降出入，无器不有。”即寓意凡物之成形者，皆有气化活动存乎其中，升降出入则是气化活动表现的基本形式。气机条畅，则各脏腑组织器官的功能活动和新陈代谢运转正常，可以抗御病邪的侵袭，并驱除体内病邪，从而维系人体生命的进程。若气机失调则能变生出多种疾病，正如《素问·六微旨大论》说:“非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏”。

有学者提出“肝失调畅，气机紊乱”在糖尿病发病中起关键作用［4-5］。大血管及微血管病变是糖尿病的主要慢性并发症，而肥胖T2DM患者在早期即已存在明显的血脂代谢紊乱和血管内皮功能异常，故糖尿病的病理因素主要以瘀血为患。肥胖者之痰、湿、浊、瘀均为有形之邪，易相兼为病。痰湿阻滞气机，气血运行不畅致瘀血内生，而瘀血又易于与痰、湿、膏挟胶，附着于脉络。逐邪外出是肥胖T2DM的重要治疗手段，而无论是化痰祛湿还是活血通络，均需着眼于调畅气机，使邪气有去路。

3 从肝脾相关论治肥胖T2DM

“肥人多气虚，总属阴类”(张介宾《景岳全书》)，同时又多有“痰、湿”等阴邪(朱丹溪《丹溪心法》)，但何故肥胖T2DM患者以气虚不足之阴证、兼以痰湿之阴邪，形成“消渴”之热烁津液之症?以下从肝脾相关来阐述本病的成因及治疗。

肥胖T2DM患者在脾虚为本的基础上，由于饮食不节、嗜食肥甘厚腻等为先导形成“中满”而致中焦气机不畅;若肝气郁结，疏泄失常，“木不能达”，则脾虚更受木侮，进而加重中满之气机壅滞，形成恶性循环:脾土不健则水谷不化，津液不布则为湿为痰;肝失疏泄则血行艰涩，为瘀为郁，食滞、痰湿、膏浊等实邪相互搏结于中焦，诸邪气郁滞脉络，加之“消渴者，足厥阴之病也，厥阴肝木与少阳相火为表里……疏泄不遂……则相火失其蛰藏”(黄元御《四圣心源·消渴》)，导致本病易从肝郁化热，热消烁津液，最终发为消渴。从此可以看出，貌似复杂的肥胖T2DM辨证治疗，如从其成因的脏腑辨证定位入手，皆可统归在脾、肝，因此“扶脾理肝”法是肥胖T2DM的重要治法。

3.1 扶脾——强调治本的核心作用

脾为后天之本。如上所述，脾虚则运化乏力，推动不足，产生痰饮、瘀血等病理产物;各种病理产物生成后，反过来又加重本虚，从而共同促进糖尿病的发展。扶脾治本、正气充足则邪不可干，故扶正即是祛邪。

“扶脾”的意义在于，一方面强调顾护后天之本，俾脾土运化得健，则湿浊痰瘀可祛。扶脾的目的既是治疗糖尿病，也是治疗肥胖的体质因素，因此“扶脾”应成为贯穿肥胖T2DM治疗的根本之法。另一方面，“扶脾”包括“健脾”、“运脾”、“醒脾”等手段，“健脾”还有补脾气、养脾阴、温脾阳之分，临床需要灵活运用、随证加减。此外，在治疗过程中也要时时注意顾护后天之本，避免伤脾及碍脾运化。

具体运用上，起病初期脾失健运，痰湿浊气流潴肢骸，膏脂堆积于内形成肥胖，此时气机不畅，则“治之以兰，除陈气也”，是以芳香醒脾的药物，通过益气健脾化湿，使水谷精微得以四布，脏腑得养，清者得升，浊者得降，湿浊得化，精微得布，从而杜绝生痰之源。中期虽脾气虚衰日显，但此时因消渴已成，实为气阴两虚，固护中焦以健脾气补脾阴，以助运化，使精充气旺、津液得以输布、气血得以畅行，免除瘀血形成。如施今墨的降糖对药玄参与苍术、黄芪与山药的辨证运用。病及至后期，虽然病损及肾，但患者中焦本已运化乏力，脾气及脾阳受损，若偏执阴虚燥热之论，一见口渴动辄便用甘寒滋腻、苦寒清降之品，虽可缓解一时之症状，然则更伤中焦，直使后天生化乏源，此时更显“扶脾”有承上启下的要义，临证可选用四君子、理中丸之辈。

3.2 理肝——重在调畅气机

从治疗源流看，刘完素已提出“治上消，鬲消而不欲多食，小便清利，宜小柴胡汤”。朱丹溪亦有以“顺气散”从肝论治消渴之法，后世叶天士更在《临证指南医案》中分别针对“郁火、烦劳心营热、肝阳犯胃、阳动烁津”四证提出理肝消渴四法。

对肥胖T2DM的治疗，扶脾是治疗体质之本，而对于已成消渴症更兼有痰湿、瘀血等虚实夹杂的本病，更要重视“理肝”之法的重要性，而理肝法的根本在于调畅气机。如李明煜［6］等用小柴胡汤和解少阳法治疗糖尿病，王巧云等［7］运用加味四逆散治疗糖尿病胃轻瘫，使枢机运转，气机开阖升降自如，而诸证自除。如此，气机得以正常运行，痰饮、瘀血等病理产物亦可随之而去。

临床“理肝”治疗本病可分为疏肝、清肝、养肝论治。“疏肝”是“理肝”之法的基础，重点在于从肝论治气血，尤其是从肝论治瘀血。近代祝谌予应用广木香、香附、五灵脂、赤芍、当归等疏肝调气化瘀之品治疗糖尿病，有报道采用疏肝活血化瘀、疏肝理气解郁治疗消渴的研究疗效显著［8-9］。若见肝火偏旺、口渴明显给予理肝之解郁清泄肝经郁热(火)，方能釜底抽薪，在此基础上以清肝潜阳、清肝泻心之法治疗研究亦有良好疗效［10-11］。肝体阴而用阳，“理肝”的前两法均强调“肝用”，而养肝之法立足“肝体”论治，对于本病后期出现肾气不固之象，“理肝”治疗则体现了“乙癸同源”的应用，如应用滋水涵木法兼以活血化瘀论治消渴亦有许多临床实证。

4 “扶脾理肝”的理论意义及价值

肥胖T2DM以“脾虚湿滞”体质为先导，进而由于情志、饮食、生活方式等诸多因素导致化为膏浊潴留于体内，在脾胃中焦不利、肝气疏泄失常的情况下，形成血凝、热郁、痰阻、湿停等病理产物。诸邪气郁滞脉络，又从肝郁化热、消烁津液，最终发为消渴。因此临床辨治肥胖T2DM，如从其病因病机、治疗脏腑辨证定位入手，可责之于脾、肝二脏，从本虚及气机不畅入手，拟以扶脾理肝之法。

现代医学研究提示，肥胖T2DM的形成和发展是由情绪、胃肠道内分泌功能、糖脂摄入及代谢的相互影响而形成的，治疗可能存在复合型的网络作用［12］。“扶脾理肝”法抛弃了既往从单一脏腑孤立论治的狭隘性，从五脏相关的中医整体思维，将肥胖T2DM的发病理论、临床治疗进行了有机统一，针对性地将情绪、胃肠道内分泌功能、糖脂代谢这三者从中医的脾虚、疏泄、气机角度进行了结合与阐释，同时又能把握其治疗的灵活性。因此，应用“扶脾理肝”法治疗肥胖T2DM，将进一步丰富中医治疗糖尿病的理论和临床实践。

［1］唐咸玉，范冠杰，赵晓华.肥胖2型糖尿病中医证型频数分析［J］.中医临床研究，2013，20(5):115-117.

［2］仝小林，毕桂芝，甄仲，等.2518例肥胖2型糖尿病中医证型分类研究［J］.世界中西医结合杂志，2008，1(3):26-28.

［3］陈霞波，龚文波，周开，等.益气化浊法治疗肥胖2型糖尿病的研究［J］.世界中西医结合杂志，2010，5(1 1):989-990.

［4］王智明，魏子孝.从肝论治消渴(糖尿病)理论探讨［J］.中国中医基础医学杂志，1999，5(4):34.

［5］王钢柱.中医疏肝调气法治疗糖尿病［M］.北京:人民卫生出版社，2009:427-431.

［6］李明煜.小柴胡汤在糖尿病治疗中的应用［J］.中华实用中西医杂志，2003，3(16):54-55.

［7］王巧云，谷中红，佘静，等.加味四逆散治疗糖尿病胃轻瘫56例［J］.总装备部医学学报，2004，6(2):104.

［8］尹义辉，王经武.疏肝化瘀法治疗2型糖尿病61例疗效观察［J］.山东中医药大学学报，2008，32(6):478.

［9］安俊义，李超美.任佑才教授运用疏肝法治疗糖尿病经验［J］.山西中医，1995，11(6):7.

［10］王行宽，王美香，王艳娟.清肝泻心汤治疗2型糖尿病的临床研究［J］.中国中医药科技，1997(4):204.

［11］王智明，李道本，陈璐璐，等.调肝泻火汤防治大鼠胰岛素抵抗的实验研究［J］.中国中西医结合消化杂志，2002，10(2): 81-83.

［12］陈清光，周里钢，许家佗，等.中医“脑心脾同治”与糖尿病、肥胖的NEI调节机制［J］.辽宁中医杂志，2013，2(40):248-250.

R587.1

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:1006-3250(2015)11-1365-02

2015-03-15

唐咸玉(1974-)，男，副主任医师，从事中医药防治内分泌代谢性疾病的临床与研究。

△通讯作者:谢雯雯(1987-)，女，Tel:15915740808，E-mail: 15915740808@163.com。