从抓主症入手谈眩晕的中医诊治思路

徐 慧，高 颖

(1.湖南中医药高等专科学校，湖南株洲 412000;2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

从抓主症入手谈眩晕的中医诊治思路

徐 慧1，高 颖2△

(1.湖南中医药高等专科学校，湖南株洲 412000;2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

从抓主症入手谈眩晕的中医诊治思路，强调应重点把握眩晕的发作特点、起病缓急、持续时间、诱发加重因素及伴随症状，通过抓主症探析其病机，同时参面色、察舌脉、四诊合参以辨寒热虚实。眩晕的病位在脑，病机关键为清浊混乱、升降失司，治当从“风、火、痰、瘀、虚”论治，以调理肝、脾、肾三脏为重点。治疗关键在于升清降浊、虚者升其清阳为主，佐以降浊，益气养血，填精生髓;实者降其浊阴为主，辅以升清，祛其杂浊之邪，使脑府复归于纯静清灵。

眩晕;主症;升清降浊;诊治思路

眩晕是以头晕、眼花为主症的一类病证。眩即眼花，晕即头晕，二者常同时并见。其轻者闭目可止，重者如坐舟车、旋转不定、不能站立或伴有恶心、呕吐、汗出甚则昏仆等症状。眩晕的病因繁多而复杂，可由多学科、多系统的疾病所引起，涉及神经科、耳鼻喉科和内科等众多领域［1］，以眩晕为主诉的病例在中医内科门诊中占有相当大的比例。本文试从抓主症入手谈眩晕的中医诊治思路。

1 抓主症，析病机

眩晕的临床表现错综复杂，临床诊治时应围绕主诉有目的、有选择地收集具有辨证意义的临床资料，重点把握眩晕的发作特点、起病缓急、持续时间、诱发加重因素及伴随症状，通过抓主症探析其病机。

1.1 眩晕的发作特点

首先判断眩晕的性质是眩晕、头晕还是头昏，中医眩晕包含现代医学的真性眩晕和假性眩晕在内，属于广义的眩晕。①旋转性眩晕又称为“真性眩晕”，多属于现代医学前庭系统性眩晕范畴，是一种运动幻觉，感觉自身或环境的旋转、摆动感［1］。旋转性眩晕中医病机常见3种情况:一是上气不足，清阳不升。如《灵枢·口问》:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”［2］;二是肾精亏虚、髓海不足。如《灵枢·海论》:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”［2］;三是痰饮上泛、阻遏清阳。如张仲景所言:“心下有支饮，其人苦冒眩”［3］，“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也”［3］;②非旋转性眩晕又称为“假性眩晕”，多属于现代医学非前庭系统性眩晕的范畴，常有两种表现形式:一为“头晕”，是以在行立起坐卧等运动或视物之中间歇性地出现自身摇晃不稳的一种感觉［4］。患者常描述为头重脚轻，踩棉花感，步行不稳，辨证属上实下虚之候。常见证候有气虚清阳不升、痰浊上蒙，脾肾阳虚、水饮上泛，肝肾阴虚阳亢或挟风、挟痰、挟瘀等。二为“头昏”，是以持续头脑昏沉或迷糊不清晰的一种感觉［4］，往往为痰浊、水饮、瘀血、肝风等浊邪害清、扰乱清空所致。

1.2 起病缓急及持续时间

突发眩晕，卒然为病，旋即而复，突发突止者，多为实证，多因风致眩、风性善行而数变，如风邪上犯、风阳上扰、风火上炎、风痰阻络等;眩晕起病缓慢、病程日久、时轻时重、反复发作者多为虚证或虚实夹杂。

1.3 诱发加重因素

眩晕常见的诱发加重因素有体位改变、过度劳累、情志、饮食、经期、跌打损伤等。①体位改变，如直立性低血压常于直立位诱发，起立后头晕持续数秒至数分钟，坐位或躺下后缓解［5］;良性阵发性位置性眩晕，常于起坐、躺下、翻身、前倾或后仰时发病［6］;深感觉头晕和小脑性头晕，多出现在行立中，坐卧时消失。与体位改变相关的眩晕，常见证候有气虚清阳不升、气血亏虚、上奉不足或痰饮上犯致眩。如《伤寒论》第67条所言“起则头眩……身为振振摇”［7］。另外，颈性眩晕多在头颈部活动时诱发，需考虑与督脉、太阳、少阳经气不利有关;②劳则加重:劳力太过诱发加重者多因劳则耗气、清阳不升，因思虑劳倦加重者多为气血亏虚，房劳太过诱发加重者多为肾虚精亏;③情志、饮食、经期、外伤因素:情志过激诱发加重者多为肝火、肝郁、肝风，饱餐、食后加剧者多因脾虚运化不及、水谷痰浊不化、郁阻中焦、升降失常，经行之际或经净后加重多为气血亏虚，外伤后眩晕多从瘀论之。

1.4 伴随症状

仔细询问眩晕发作时是否伴有耳鸣、听力下降、恶心呕吐、头痛、肢麻震颤等症状。①伴见耳鸣、听力下降。如耳鸣如潮，起病突然，怒则加重，多为实证，多因邪犯少阳、肝火、痰瘀上扰所致;耳鸣如蝉，起病缓慢，遇劳加重，多为虚证，多因清阳不升或肾精亏虚、清窍失养所致;②伴见恶心呕吐，多为风痰上扰，或痰饮、痰湿中阻，或肝胃不和、胃失和降所致;③伴见头痛。如头痛且胀，多从肝阳、肝火、肝郁论治;头重且闷如裹如蒙，多因痰浊、痰湿为患;头部空痛多因肾精不足，脑髓失充;头痛如刺、痛有定处，夜间尤甚多责之于瘀血;④伴见肢麻震颤，或为阳亢挟痰挟瘀化风，或为阴虚血虚生风，或为阳虚水泛，筋脉失养;颈性眩晕除伴有肢麻外，还伴见颈僵肩痛及转侧受限，需考虑经脉痹阻的因素。

2 参面色、察舌脉，辨寒热虚实

除抓主症外，需参面色、察舌脉、四诊合参，以辨寒热虚实。如面色苍白无华或萎黄少华为气血亏虚;面色红赤为肝阳上亢，面部烘热、两颧潮红为肝肾阴虚，面色晦暗或黧黑为血瘀之象。痰湿中阻者舌苔多厚浊或腻，脉濡滑、苔白腻多为寒湿阻滞，苔黄腻多为湿热蕴结;瘀血阻络者舌质多紫黯或有瘀点瘀斑，或舌下络脉曲张，脉涩或结代;气虚或气血亏虚者舌质淡嫩、脉细弱，肾精不足偏阴虚者多见舌红少苔、脉弦细数，偏阳虚者多见舌质胖嫩淡暗、脉沉细尺弱。

3 治疗关键在于升清降浊

眩晕的发生病位在脑，脑为元神之府，具有“喜清而恶浊，喜盈而恶亏，喜静而恶躁，喜通而恶瘀”的生理特性［8］。眩晕的病机关键为清浊混乱，升降失司，治疗重点在于升清降浊，升其清气，降其浊气，升清降浊并用，摄其所需，排其所弃［9］。虚者升其清阳为主，佐以降浊、益气养血、填精生髓，使清阳得升，但不可一味补益升提，过升则壅滞;实者降其浊阴为主、辅以升清。脑为至清之脏，不能容邪［10］，当祛其杂浊之邪，或平肝潜阳，息风清热，或除湿化痰，祛瘀通络，使诸阳之首、清空之地不受诸邪之干扰，杂去则病愈，邪去则正安，脑府复归于纯静清灵，但不可降之太过，过降则碍升清。脾胃为升降之枢，肝主疏泄调畅，肾主蒸腾气化，在升清降浊的过程中起到至关重要的作用，因此眩晕的治疗当以调理肝脾肾三脏为重点，使气机条达，气血调顺，水火既济，升降有序，出入有节。

4 治法方药

眩晕的治疗当从“风、火、痰、瘀、虚”论治。“风”指肝风内动，以晕且耳鸣、头痛且胀、肢麻震颤、舌红苔黄、脉弦数为主症，方选天麻钩藤饮加减。“火”是肝火上炎，以晕且头痛、面红目赤、心烦易怒、口苦舌红、苔黄、脉弦数为主症，方选龙胆泻肝汤加减。“痰”为痰浊中阻，以晕且重、恶心呕吐、苔腻、脉滑为主症，方选半夏白术天麻汤加减。“瘀”是气滞血瘀，以晕且头痛、痛有定处、唇舌紫暗、有瘀点瘀斑、或舌底络脉怒张、脉涩为主症，方选血府逐瘀汤加减。“虚”常见3种情况，以反复发作、神疲乏力、遇劳加重为共同特征。一为气虚清阳不升，以眩晕、头部昏沉、头重脚轻、舌淡、脉细为主症，方选益气聪明汤加减;二为气血亏虚，以眩晕、面色苍白、心悸少寐、舌淡、脉细弱为主症，方选归脾汤加减;三为肝肾亏虚，以晕且空、两目干涩、耳鸣耳聋、胁肋隐痛、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数为主症，方用一贯煎加减。

但上述证候不是静止不变的，临床更多见证候的动态变化与证候的复合。如肝肾阴虚、虚风内动宜镇肝息风汤，痰湿中阻、湿从寒化宜平胃散，郁而化热宜三仁汤，脾阳虚、痰饮上犯宜苓桂术甘汤合泽泻汤，脾肾阳虚水饮泛溢宜真武汤，肝胆郁热、痰火上扰者宜柴芩温胆汤，气虚血瘀宜补阳还五汤，痰瘀阻络宜化痰通络汤，肾精不足、阴阳两虚宜地黄饮子加减。临床当仔细辨析，圆机活法，随证治之。

5 典型验案

案1:李某，男，72岁，头晕反复发作5年，2013年10月16日初诊:5年前出现头晕、头部昏沉，无视物旋转，无恶心呕吐，曾在宣武医院查头颅MRI示双额叶皮层下，侧脑室旁散在腔隙性缺血灶。颈动脉B超示双侧颈内动脉增厚伴斑块形成，诊断腔隙性脑梗塞，给予扩张脑血管等治疗，头晕改善不显。症见头晕、头部昏沉、头重如蒙如裹，头晕与体位改变有关，多在起身行走中出现，坐卧休息时缓解，行走时有头重脚轻、踩棉花感，遇劳加重，伴耳鸣如蝉、疲乏困倦、纳呆、便溏、舌质淡胖色暗、苔白厚腻、脉沉细等。平素血压偏低，查站位血压85/60 mmHg，坐位血压95/65 mmHg，诊断眩晕，证属气虚清阳不升、痰瘀阻络，治宜益气升清、化痰通络。方选益气聪明汤、四物汤、泽泻汤合方加减:生黄芪30 g，党参15 g，蔓荆子10 g，升麻6 g，葛根15 g，黄柏6 g，当归20 g，熟地20 g，川芎10 g，白芍15 g，泽泻30 g，苍术15 g，丹参10 g，荷叶10 g，蝉衣6 g，水煎服每日1剂。二诊:服上方14剂，头晕、头部昏沉感、耳鸣均有所减轻。久行后仍头晕乏力、头重脚轻，口中黏腻，苔白腻，脉沉细等。拟前方去熟地，黄芪加至40 g、加远志10 g、石菖蒲10 g、白蒺藜10 g、白芷10 g，继进14剂。三诊:诉药后效果显著，血压100/ 70mmHg，自觉头脑清爽，头重脚轻感消失，站立、行走平稳，精神转佳，纳食渐增，耳鸣、口中黏腻感明显减轻，大便成形，白腻苔已退。效不更方继服20余剂，头晕未再发作，诸证改善。

按:本案抓住头晕头昏、头重如裹、头重脚轻、起眩卧安、遇劳加重、耳鸣如蝉的主症，参考舌脉特点，辨证属脾虚清阳不升、痰瘀蒙蔽清窍。患者病程日久，年事已高，脾虚清阳之气渐衰，气血上奉渐少，淸窍失养，痰瘀阻络，浊阴不降，淸窍不利，故头晕、头昏、头重如裹、耳鸣、起眩卧安、遇劳则发;上实下虚故头重脚轻、踩棉花感，湿性重浊、清阳不达四末则疲乏困倦，痰湿内蕴则纳呆、便溏、口中黏腻，舌质淡胖色暗、苔白厚腻、脉沉细为痰瘀阻络之征。经云:“气虚宜掣引之”［2］，欲治此证，一则健运中州，使中焦恢复升清降浊之职，引清阳之气上腾;二则化痰活络，祛其杂浊之邪，降浊以升清。首诊以益气聪明汤、四物汤、泽泻汤合方加减。方中黄芪、党参益气健脾;当归、熟地、川芎、白芍、丹参养血活血、瘀除络通、湿浊易化;葛根、升麻、蔓荆子、荷叶轻扬升发，引清阳之气上腾;芍药敛阴和血;黄柏补肾生水，以防升发太过;泽泻利水渗湿降浊、导浊阴下行;苍术燥湿运脾、绝生痰之源;蝉衣祛风止鸣。二诊因口中黏腻、苔白腻为痰浊未清，去熟地以防壅滞，加石菖蒲、远志豁痰开窍;巅顶之上，惟风可到加白芷、白蒺藜取风能胜湿、以助阳升之意。诸药同用，脾健气旺，气血上奉，痰瘀得化，清升浊降，标本兼治，切合病机，收效甚捷。

案2:王某，男，42岁，2013年12月16日初诊:头晕反复发作3年余，加重3个月。3年前因工作压力大、精神紧张出现头晕，近3个月头晕发作频繁，症见头晕、头昏蒙，发作时偶有恶心呕吐，每因情绪波动而加重，伴见两颞侧头部胀痛、耳鸣如潮、耳内胀闷、性情急躁、心烦易怒、纳呆脘闷、口苦口黏、咽干、夜寐欠安、眠浅梦多、舌红苔黄腻、脉弦滑数等。脉症合参，证属肝胆气郁、痰热上扰之证，治宜疏肝解郁、清热化痰、宁心安神。方选柴芩温胆汤加减:柴胡10 g，黄芩6 g，陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，枳实10 g，竹茹6 g，胆南星6 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，天竺黄6 g，白蒺藜10 g，合欢皮30 g，炒枣仁15 g，水煎服每日1剂。二诊:服上方14剂，头晕发作次数减少，头痛、口苦症状消失，纳食、情绪、睡眠改善，仍心烦、耳鸣、黄腻苔渐退、脉弦细等。上方去胆南星，加莲子心10 g、蝉衣6 g，继进14剂。三诊:服上药诸症改善，头晕未作，耳鸣减轻，心情舒畅，舌苔薄白，方证相投，续服14剂以巩固疗效。半年后随访，病未复发。

按:本案抓住头晕、头昏蒙，每因情绪波动而加重，伴两颞胀痛、耳鸣如潮的主症，参考舌红苔黄腻、脉弦滑数，辨证属肝胆郁热、痰热上扰淸窍作眩。患者平素性情急躁，长期精神紧张致气郁化火、灼津成痰、痰热上扰则头晕头昏;痰热郁阻少阳则口苦口黏、咽干、恶心呕吐、耳鸣耳胀，少阳经气不利则两颞侧头部胀痛，湿困中焦则纳呆脘闷，痰火扰心则心烦失眠、舌红苔黄腻、脉弦滑数，为肝郁痰热之象。治当疏肝解郁、清热化痰、宁心安神，药用柴芩温胆汤加减。方中柴芩同用取小柴胡汤之意，和枢机，透达郁热;温胆汤清疏以化痰湿;胆南星、天竺黄、郁金清热化痰;石菖蒲、远志化痰开窍;白蒺藜疏风清热、平肝解郁以止眩;合欢皮、炒枣仁解郁安神。二诊黄腻苔渐退，痰热渐消，故去清热化痰之胆南星，心烦、耳鸣未解，加莲子心清心除烦，蝉衣搜风通窍止鸣。诸药合用郁解气行，热清痰化，浊降清升，头晕耳鸣渐愈。

［1］中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会.眩晕诊治专家共识［J］.中华神经科杂志，2010，43(5):369-374.

［2］王洪图.内经［M］.北京:人民卫生出版社，2011.

［3］陈纪藩.金匮要略［M］.北京:人民卫生出版社，2000.

［4］粟秀初，孔繁元，黄如训.进一步提升眩晕、头晕和头昏诊疗工作中的理性认识［J］.中国神经精神疾病杂志，2011，37 (11):702-704.

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R255.3

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:1006-3250(2015)11-1461-03

2015-03-10

徐 慧(1973-)，女，湖南人，副教授，医学硕士，从事中医内科及中医经典教学与研究。

△指导老师:高 颖(1963-)，女，北京人，主任医师，教授，医学博士，博士生研究生导师，从事中医脑病的临床研究。