责任、能力、职业荣誉感——中国全科医生的专业化幸福道路

乔 伟，陆新建，奚斌

2011年7 月1 日，国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发 ［2011］23号，以下简称《意见》)，这是自1997年提出发展社区卫生服务以来，国家政策首次聚焦社区卫生服务的供方主体——全科医生，并将全科医生的培养建设首次以“制度”进行规范和固定［1］。《意见》首先明确了全科医生及全科医生制度存在与建设的必要性和重要性，包括:(1)非城市、依赖基层医疗的地区亟须有水平的医疗服务，保障公平和可及;(2)城市地区亟须分级诊疗，优化卫生资源配置;(3)城乡均需全科医生综合防控，实现健康费用双管齐下。其次明确了全科医生培养建设的总体目标:(1)质量上满足居民需求;(2)数量上每万人需配置2～3名合格的全科医生。基于此两点，进一步深入阐明:(1)解决全科医生质量与数量的办法——规范化培养和多渠道补充;(2)全科医生今后的行医方式与收入测算方式——多点、自由执业和基本工资按国家标准、签约服务按签约服务人数付费、其他服务按规定收费。最后，《意见》指出，为达成上述目标，应加强周边政策保障和社会舆论引导。总的来说，《意见》虽简要，却完整勾勒了全科医生未来发展的方向和趋势。此后，国家卫生计生委体改司于2012年3月起，基于《意见》在全国挑选10个试点地区，拟按照“6+X”的推进思路，探索“全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案”的改革。6项改革探索即:组建分工合作的服务团队，推行防治结合的契约服务，实行人头包干的支付制度，建立服务导向的分配机制，形成自由选择的竞争机制，构建分级诊疗的协作模式［2-3］。本文以《意见》为整体框架，从社区卫生与全科医生的立场出发，结合当下社区卫生服务与全科医生制度的推行现状，以“责任、能力与职业荣誉感”为主线，梳理并提出全科医生制度在现实环境中落地推行的实施策略与建议。

1 责任

《意见》中对全科医生的责任约定和托付及政策建议多处可见:(1)强调基层医疗卫生机构或全科医生要与居民签订服务协议，建立稳定契约服务关系，将医疗卫生服务责任落实到医生个人。(2)鼓励组建由全科医生和社区护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成的全科医生团队，划片为居民提供服务。(3)指出全科医生可在基层医疗卫生机构 (或医院)全职或兼职工作，也可独立开办个体诊所或与他人联合开办合伙制诊所。(4)明确提出按签约服务人数收取服务费，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务按年收取服务费，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担，具体标准和保障范围因地制宜、适度调整。在充分考虑居民接受程度基础上，可对不同人群实行不同服务费标准。(5)明确指出全科医生可根据服务对象需求提供基本医疗卫生服务之外的其他服务，并按相关规定收费。(6)明确指出全科医生也可向非签约居民提供门诊服务。(7)明确指出逐步调整诊疗服务收费标准，合理体现全科医生技术劳务价值。(8)明确指出全科医生及其团队成员属政府举办基层医疗卫生机构正式工作人员的，执行国家规定工资待遇;其他在基层工作的全科医生按照与基层医疗卫生机构签订的服务合同和与居民签订的服务协议获得报酬，也可通过向非签约居民提供门诊服务获得报酬。(9)明确指出绩效考核要充分考虑全科医生的签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度以及居民医药费用控制情况等因素。

综上所述，在全科医生的“责任委托”上，《意见》明确提出:以全科医生为核心的全科服务团队，划定片区确定服务范围;与居民个人签约，接受居民医疗卫生服务责任委托;与之相对的，按人头划定全科医生及团队可获得的管理经费;综合考虑签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度以及居民医药费用控制情况进行绩效考核;具体服务实施中，全科医生及团队可隶属或租用社区卫生服务中心平台完成居民健康管理工作。

结合当下社区卫生、全科医生及家庭医生制度推行现状，笔者提出以下落地策略与建议:(1)由于城镇和城居社保中基本医疗保障与基本公共卫生服务分管体系的分离和城居保实行一卡通自由就诊的原因，在当下探索“按人头支付”到全科医生和团队，可先从新农合管理对象入手，真正实现社区首诊、按需双向转诊和逐级就诊。(2)在实践按片区、按人头委托居民健康管理责任时，应打破现行的基本医疗按片区、基本公共卫生服务仍按条线的工作模式，将基本医疗服务与基本公共卫生服务在特定人群上有机整合，倡导既要从“出生到死亡全程关怀”的整体人管理理念，又要关注片区人群中的重点人群和整个人群的重点阶段。(3)在实践按片区管理时，为更好地强化和践行全科医生和团队的责任属地意识，可给予全科团队“专属”的团队门诊、团队病房、团队站点和移动全科医生 (APP)等硬件和软件资源，加强居民对全科医生与团队的感官认知，深化居民签约和团队履约，强化全科团队的自主经营意识，构建团队之间的良性竞争，以此加快全科医生个人、团队成员及团队能力与竞争力的培养。(4)树立全科理念和思维，为签约居民提供连续性服务，可不受任职地的束缚，真正实现以居民为本和责任专属。不管在何处何时承担家庭医生角色，为签约居民提供专属服务就是辖区内所有家庭医生团队成员的职责。

2 能力

《意见》中，对全科医生能力的要求与培养策略从供需双方多处倡导和约束。(1)强调全科医生应通过自身服务水平的提高，在政策支持下，以技服人，将居民留在社区，真正从政策上、技能上双重实现“首诊在社区”。(2)明确应形成统一规范的全科医生培养模式，统一全科医生规范化培养的方法和内容，规范参加全科医生规范化培养人员的管理。(3)完善临床医学基础教育的全科环节，统一全科医学专业学位的授予标准，改革临床医学 (全科方向)专业学位的研究生教育。(4)统一全科医生的执业准入条件，注册全科医师必须经过3年全科医生规范化培养取得合格证书，并通过国家医师资格考试取得医师资格。(5)倡导基层在岗医生转岗培训，提升基层在岗医生的学历层次，以获得注册为全科医生的资质。(6)强化定向培养全科医生 (包括“3+2”毕业生)的技能培训，加强在岗全科医生的新知识和新技能继续教育。(7)鼓励医院医生到基层服务。

综上所述，在全科医生的能力要求上，首先明确以服务水平换得居民信任的总基调，在服务水平提升和培养体系中，以“新鲜血液”标准化培养为主体，以基层现有人才转岗和进修以获得全科医生资质为辅助，兼顾上级医院医生对口支援、远程带教以强化现有全科队伍为补充，全面调动各种可成为服务主体的资源和援助资源来加快“注册全科医生”能力的形成。

“注册全科医生”的准入考核很重要，其进入社区后的“岗位胜任力”培养也同等重要，结合当下经过规范化培训全科医生在社区的表现，笔者更倡导入岗后的“标准化人才建设”，以确保注册全科团队更好地适配区域责任和个人岗位，提出以下落地策略与建议:(1)制定标准化岗位职责，通过制定全科团队任务包，对团队成员包括全科医生、家庭护士、乡村医生、公卫人员等，制定个人在辖区服务和团队配合中的岗位职责以及所需的胜任能力，并对每个成员的主要角色定位进行描述。如全科医生，是团队的负责人和“CEO”，在成长初期，通过二三级医院专家定期带教可培养为专家在社区的“代言人”，搭建团队的全科和专科服务平台，优化和丰富团队可提供的卫生资源，以获取居民的信任和委托，后期逐步成长为全科团队的灵魂和骨干;家庭护士，则定位为全科团队中的“秘书长”，进一步将全科医生从日常琐事中解放出来，承担更多的慢性病随访、健康教育、健康评估等工作，并继续拓展家庭服务能力;乡村医生，基于其独特的农村优势，在农村地区应培养成为团队的“助手”和团队与居民之间的“润滑剂”，负责诊断非常明确的慢性病维持治疗、随访工作和健康管理工作，还能兼管农村地区家庭成员之间的关系，逐步实现自我管理;公卫人员则除了专业的疾病筛查、卫生防疫外，更应成为全科团队的数据和信息管理专家。(2)制定标准化医疗服务能力包，包括基本适宜技术培养与应急能力培养。基本适宜技术涵盖中西医各方面，以简、便、验、廉的特性在社区中大有可为，它帮助全科团队在达到预期效果的同时，极大地降低费用支出，是全科团队双管齐下的重要工具之一，因此全科团队在基本综合能力之外，应大力重视对适宜技术的掌握和在日常工作中的应用;同时，必须注重全科团队公共事件应急能力的培养，在公共应急事件的处理中，基层医疗工作者往往是最敏锐的反应者和最快速的控制者，发挥着至关重要的作用。这两种能力应作为标准化医疗服务能力包，在全科医生及团队入岗时就全面培养。(3)制定标准化服务流程，包括单病种诊疗和特色服务。在社区中，全科医生及团队除了胜任岗位的一般综合能力之外，还应在服务早期根据所服务人群的特点，着力培养个人及团队的单病种诊疗与特色服务能力，并针对单病种诊疗与团队特色服务，制定专业的临床路径，规范和培养团队的特殊服务能力，积累宝贵的临床数据，以此提升个人及团队在同行中的竞争力，最终提高团队在居民中的影响力。(4)标准化绩效考核，包括数量、质量、满意度［4］。针对全科医生与团队能力的培养及其在工作中的演绎，应制定标准化的绩效考核方案。在机构对各团队考核中，应关注居民的数量和人口结构及疾病谱构成;而在全科团队内部的考核中，则应注重对工作本身的数量、质量考核，尤其是将对各项具体工作的完成水准和满意度考核作为反馈和提高团队服务能力的抓手，防止粗放的、去品质化的、非专业化的考核方式，并改善全科团队的沟通能力与技巧［5］，获取居民的满意度反馈，引导全科医生及团队提供不仅有效并且温暖的服务。

3 职业荣誉感

《意见》中，对全科医生职业荣誉感的意识引导和行业培育，仅从政策的倾斜和舆论的引导上做了简略阐述，包括:(1)将全科医生执业方式、服务模式等改革，定位为医疗行业医生培养制度、执业方式、服务模式的重要尝试。(2)将全科医生的培养和使用对社会公开，提高社会对该职业的关注和知晓度。 (3)为全科医生的自由灵活执业提供平台便利、将全科工作背景作为获得职业发展机会的优势条件，如转科时优先录取，晋升时提前一年申请。(4)完善利于全科医生灵活执业的法律法规和行业维权组织机制。(5)倡导居民形成良好的预防保健观念和就医观念，配合全科医生工作的开展。

总的来说，上述条例是全科医生执业过程中外围环境与周边政策的改善与建设，其真正发挥作用需要有全科医生责任明确和能力匹配为基础。

结合当下社区卫生机构中全科医生的工作现状，笔者建议，基于当前的现实从以下几个方面尝试，在“责任”和“能力”运行的基础上，逐步发挥和放大职业荣誉感对全科医生执业意愿和职业生涯发展的促进作用。(1)社区卫生服务机构中，试点团队先试先行，引入新风，借助新农合预付制管理，逐步理顺医疗就诊秩序，并从政策限定上保证全科医生首诊制的实施。 (2)在落实属地化签约和属地化管理基础上，试点团队尝试按人头拨付健康管理经费，并将费用结余部分用于奖励全科团队与居民，例如扩大全科团队辖区范围，提高绩效考核基数和家庭医生团队待遇;对于居民则可放宽报销范围或提高报销比例。(3)薪酬问题，加强农村地区补贴，吸引更多全科医生下沉社区，尤其是年轻的全科医生，振奋和鼓舞全科医生，使其更好地服务基层居民。(4)在物质奖励基础上，给予全科团队和辖区居民精神文明奖励，使得全科医生在同行中有地位，在居民中有良好口碑，形成成就个人和团队的职业荣誉感。 (5)媒体应对全科医生及团队成员进行宣传，进行正面舆论导向，强调全科医生制度的重要性。

4 总结与建议

我国全科医生“责任、能力、职业荣誉感”的发展道路，自然不可能一蹴而就，但也并非毫无章法和顺序可言。目前，在“责任、能力、职业荣誉感”的前行道路上， “责任”与“能力”经常打架，到底是先赋予责任再强化能力?还是先具备能力再谈责任的委托?这是当下阻碍全科医生制度快速与蓬勃发展的主要原因。

作为政府与管理层，由于全科医生培养起步较晚、能力尚未到位，面对广大居民的健康之托，不敢冒风险放手赋予全科医生“责任”和“领地”，真正承担起区域健康与费用的统管者;另一方面，作为全科医生，由于没有明晰的“责任”与“领地”及对应的发展规划，或仅仅发展方向明确，但相关的落地配套政策缺失或迟迟未能出台，导致全科医生在现有的体系框架中活力逐步丧失，主动学习和承担责任的热情与能力也逐步减退，这些又反过来加强了政府及管理层对于全科医生执业能力的悲观判断。而当下全科医生的生存状态，又严重影响着那些未来全科医生对于该职业的选择，这些准全科医生的队伍，远远不止标准化规培毕业生，还包括愿意转岗的大量在二三级医疗机构行医的优秀专科医务人员;而且准全科医生到社区一线后也缺乏足够优良的“全科医学土壤”的滋润和培养。于是，全科医生的队伍建设进入了“能力数量和质量的短缺-责任和方向感的缺失-服务能力更加萎缩”的恶性循环。

因此，面对“责任”与“能力”，国家政策层面将其放在了同等重要的位置。但在现实的推进中，作为社区卫生服务机构的一线管理人员，笔者认为，我们需要先“授以责任，委以重任”，充分调动全科团队的积极性，让其有明确的方向感，并主动承担责任，主动为履行责任而积极学习、提升能力。为加强“责任委托”后，全科医生与团队成员“主动、积极、根本”上提升服务能力的意愿，还建议做到:在服务价值的回报上，充分体现“全科”与“家庭”的专有属性特征，给予精神上的鼓励和物质上的奖励，奖励机制应与其家庭服务范围和做出的贡献清晰而明确地相关。最终，在“责任委任，能力胜任”的基础上，以个人职业成就感，带动全科医生职业与行业的发展。如此，才能有更多的优秀医务工作者愿意投身初级卫生保健事业，守护国民健康与国家费用。

“责任、能力、职业荣誉感”，责任先行，能力紧跟，职业荣誉感终将呈现，这是笔者对“中国全科医生专业化幸福道路”的思考与建议。

［1］国务院.关于建立全科医生制度的指导意见 ［Z］.2011.

［2］上海市医药卫生体制领导小组办公室.关于做好本市全科医生执业方式和服务模式改革试点区申报工作的函［Z］.2012.

［3］国务院医改办公室.国务院医改办公室关于就“全科医生执业方式和服务模式改革试点实施方案制定咨询服务”征询意向的公告［Z］.2012.

［4］张平，赵德余.中国特色健康保障之路的探索——长宁社区卫生服务发展模式的演进历程与经验［M］.上海:上海人民出版社，2011:10.

［5］ Yang Y，Zheng LY，Jiang H.General practitioner training system in Australia and its inspiration ［J］.Chinese General Practice，2014，17(8):851-856.(in Chinese)

杨英，郑丽云，姜辉.澳大利亚全科医生培训体系及其启示［J］.中国全科医学，2014，17(8):851-856.