在咨询中与男性服务对象建立和谐关系并提供优质服务（下）

武俊青

上海市计划生育科学研究所（200023）

3 男性性心理障碍

3.1 性认同障碍（性别转换症）

一个人的性别可由多种因素所决定：如性腺性别、遗传性别（染色体性别）、激素性别、表现性别（外生殖器形态性别）、心理性别（性认同或性身份，指与性别有关的性格、气质、思想感情和行为，即一个人的内心对自己性别的认识是否与其生物学性别相一致），社会性别（性角色指一个人在一定的社会地位、环境下的社会表现形式或身份）等。性别、性身份、性角色按说是同一回事，但有时也出现例外。如古代的花木兰替父从军，其性角色便一度成为男性，但花木兰的性心理完全正常，她根本不存在性认同障碍。然而现实生活中却有极少数人始终不认同自己的生物学性别，男的向往成为窈窕淑女，女的愿作英俊少年。这种自我意识的性别与生物学性别不一致的情况可称为性认同障碍。这些患者的解剖和生理完全正常，只是性心理不正常。他们内心十分痛苦，如果不满足其性别转换的要求常具有强烈的自杀或自残倾向，甚至自己动手割去阴茎和睾丸。

性别转换症的发病率在男性为4／10万，女性为1／10万，心理治疗效果不佳。我国近年也实施了100多例这种手术，但患者术后所受的精神与社会压力很大，其痛苦并未得到彻底消除。目前学术界倾向于让他们顺其自然，按自己向往的方式生活，尽可能不实施变性手术，以避免手术的并发症、后遗症，同时也避免给患者带来另外的同样巨大的精神压力。

3.2 性偏好障碍

3.2.1 特征 性偏好是普遍存在的正常现象，这样大家在追求异性时才不会撞车。健康的性偏好总是以指向完整异性个体的性爱作为满足性欲的基本形式。而病态的性偏好则只青睐于多种多样的、离奇的性偏好，但万变不离其宗，即都对正常的性交不感兴趣。患者的特点不在于异常的性行为和追求有多么古怪，即偏离常态有多远，而在于正常性行为的缺乏。他们常常把性对象象征化，如把异性身体某部分或异性衣物作为性爱对象的恋物症；把求偶行为目的化的露阴症。这些患者与真正性罪犯分子的区别在于，患者从不谋求与异性发生肉体关系，而罪犯往往会进一步伤害女方。性偏好障碍或称性欲倒错不是精神病，因为他们除了取得性满足的方式偏离正常外，其情感、理智、智能等其他方面均表现正常，只是他们在特定情境下不能控制自己的行为。他们虽然负有一定的行为责任，但他们是患者而非罪犯。

3.2.2 表现类型 ①露阴症：他们喜欢躲在阴暗处或林间小路上，突然向走过的女孩或青年妇女暴露阴茎，不论对方不理睬、惊恐或叫骂，他们都会感到满足，他们决没有进一步的非礼举动，而总是匆匆溜走。②恋物症：常以偷女性乳罩、内裤或剪女性发辫等为乐。然后在背地面对偷来的衣服产生性欲冲动，通过手淫以求性感的满足。③摩擦症：有意摩擦陌生异性的身体以激起性幻想或达到性满足。④恋童症：通过与未发育儿童（一般在13岁以下）的性活动来激起性幻想或达到性满足。⑤施虐症与受虐症：以肉体虐待取代正常的性行为，在摧残对方或体验痛楚中获得性的满足。⑥异装症：以穿着女性服装来达到性满足。⑦窥阴症：通过偷窥毫无防备者的裸体或性活动而达到性满足。

总之，性偏好障碍的实质是患者的性心理不成熟发育，性格过于羞怯，在社会上缺乏与异性交往的机会或能力，害怕以正常的方式去求爱或做爱，故表现出异常的或幼稚的行为方式。可采用心理治疗或药物治疗。

3.3 性取向障碍

性取向障碍应该是一个过时的、即将废弃的概念，是过去对同性恋认识的误解。同性恋的发生往往具有生物学基础，如遗传因素、激素因素、大脑性分化因素等，也可以是心理与社会因素，或者说是后天抚养因素造成的。近代学者则提出生物学与抚养因素是相辅相成、互相影响并共同起作用的。《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（2001）已与国际接轨把同性恋排除于性心理障碍之外，认为他们属于正常的变异，不再需要治疗和医学帮助。素质性同性恋者完全适应和有能力承担自己的选择。有些同性恋者则属于自我不和谐的同性恋，他们缺乏良好的自我协调能力，再加上来自社会和亲朋的压力，处于严重的心理冲突之中，十分痛苦。诊断标准之所以还保留着自我不和谐的同性恋条目，这是因为整个社会还对同性恋保持着一种世俗的偏见，使同性恋者继续受到不公正和强大的压力，使他们无法正常、平静和不受干扰地按照自己的意愿来安排自己的生活。随着社会的日益进步，人们必定以一种更加宽容、更加平等、更为人道的态度处理好与同性恋者友好相处的问题。可以预见，在不久的将来自我不适应的同性恋者将越来越少，我们的社会也将越来越和谐和美好。

4 男性性功能障碍

4.1 勃起功能障碍（ED）

4.1.1 诊断 男子ED即阳痿系指男子持续地或反复地不能获得或维持勃起以完成插入阴道的性交活动。这一障碍引起了显著的痛苦或人际关系的困难。当心理紧张、情感冲突、极度疲劳、饮酒过度时，偶尔出现的勃起困难或失败不算ED。除非一再发生并至少持续3个月以上，才能诊断为ED。ED给男子带来的精神压力强烈地冲击或剥夺了男性价值的最起码基点，他们往往信念动摇，痛苦懊恼之情溢于言表。它的意义远远超过阴茎不能勃起这一病理现象。1998年以来，ED的治疗已进入繁花似锦的阶段，虽然这些药物远未达到尽善尽美的地步，但总算给患者带来光明的前景。

4.1.2 分类 一次也未能完成阴茎插入阴道者称原发性ED，预后较差；曾经有过成功的经验，其后发生ED的，称之为继发性ED；有的只在特定场合及对特定对象时才发生ED，遇到别的场合或对象又能成功交媾，称之为境遇性ED。从程度上可分为：完全性ED，指不论什么情况下都不能勃起；部分性ED，指有时能勃起，有时不能勃起，或呈半勃起状态。

4.1.3 病因 20世纪80年代以前，学术界普遍认为心理因素是导致ED的主要原因，约占85%～90%。但近20年来，随着临床检查技术的改进，内分泌学及病理生理学的进一步发展，使人们对器质性ED有了更深入的认识。动摇了心理因素为ED主要原因的理论。造成器质性ED的因素包括血管性、神经性、内分泌性等。ED病因学分类还包括混合性ED，即心理性和器质性因素都存在。

对性的不良感受（如对失败的畏惧）、对自身的不良感受（如缺乏自信心、充满自卑感、抑郁或体像感很差）、对伴侣的不良感受（如伴侣间缺乏交流、对伴侣缺乏信任甚至具有仇视心理）及其它各种不良感受（如性无知或错误的性知识、操作期待值过高、医源性影响、工作过度紧张和压力太大）等都是ED的不良心理影响因素。从本质上说不存在必然导致勃起失败的心理因素，因为有同样遭遇的男子并非全部出现性困难。人们尚不能圆满地解释这些因素是如何阻断或破坏少数人的性反应的，也看不出焦虑具有抑制性反应的直接途径，因此在心理问题与勃起失败之间可能存在某种未知的联系，有人称之为遗失的环节，它很可能是边缘系统和脊髓勃起中枢间的直接神经生理抑制，也许是某种神经递质在起作用。

总之，上述种种因素均可造成焦虑、畏惧、忿怒等各种情绪反应，最终影响到阴茎的生理功能。然而，大多数心理性勃起功能障碍对心理和行为治疗的反应是很好的，只要不是有病乱投医和上庸医的当，其预后仍是很好的。

4.2 早泄

4.2.1 诊断 在性咨询和性治疗中接触最多的问题就是早泄，但如何认识和解决这一问题仍然是性医学研究中的一个重大课题。严重的早泄属于疾病范畴，指在最低限度性刺激下，持续地或反复地在性交插入之前或正插入之时或刚刚插入不久就射精，而大多数所谓早泄（性交时间不足1min或抽动不足15次）则属于功能障碍或失调，而更多的自述早泄实际上只是夫妻双方的性不和谐而已（如性交时间＞1min）。典型的表现是在双方调情过程中便已射精，性交根本无法进行，甚至结婚多年也无法使妻子怀孕。早泄的诊断标准仍然众说纷纭：大多数定义把早泄与阴茎在阴道内抽动的时间联系起来，如将插入阴道后1～2min发生射精称为早泄。也有些医生把阴茎在阴道内抽动不足多少次即射精称之为早泄。实际上健康男子的性交时间为2～6min或平均3min。但是早泄确实引起男子显著的痛苦或夫妻关系的困难。诊断需排除外其它任何诊断。

4.2.2 病因 早泄主要是由于大脑皮层高级性中枢兴奋性过高而抑制过程减弱，或是骶髓初级射精中枢的兴奋性过高而抑制过程减弱，或是两级中枢都过于兴奋所引起。结果导致他们对从唤起开始到射精不可避免这一过程缺乏敏感的感受，不能明察其先兆感觉，这就需要通过认真的自我训练，以求彻底了解自己身体的结构、感觉和性反应过程。临床经验表明，训练因素在射精时间长短上的影响是强有力的。

造成早泄的原因很多：如操作焦虑，在不安全环境下急于迅速完成性交的客观需要、“肾虚”或“一滴精，十滴血”等谬论给他们带来的很大精神压力，他们越是担心早泄就越焦虑不安，反过来又使早泄加剧。有意减少性交机会，殊不知两次高潮之间的时间间隔越长，射精就越快。女方特别激动并过分缩紧阴道，这样对男性的刺激太强，易导致早泄。过去曾经认为慢性前列腺炎会引起早泄，但炎症有控制或发作之分，而早泄却总是持续存在的，不会随炎症的控制而改善。

总之，早泄的实质问题是对射精缺乏合理的随意控制，也就是说男子一旦达到强烈的性唤起时就不再能随意控制射精的发生。男子对射精的控制能力应该是先天获得的，存在明显的个体差异，随着后天性经验的积累，大多数男子可以逐渐建立起相对的控制能力。

4.3 不射精症

4.3.1 诊断 男子在性活动的正常性兴奋期之后持续地或反复地延迟或不能达到性高潮，它往往特指男子不能在阴道内获得性高潮，这一障碍引起了显著的痛苦或人际关系的困难。不射精的病因比较复杂，包括器质性的、发育性的、学习的和亲昵的等因素，还包括伴侣的相互关系的动力学和模式的因素。所以在问诊时必须问清患者在异性恋、同性恋、手淫等不同性活动中的射精能力。

4.3.2 分类 在清醒状态下从未射过精的患者系原发性绝对不射精症，是由不明原因的性抑制引起，但平时可有遗精现象；而在手淫时或由女方用手或口等非性交刺激则能射精者，称为原发性选择性不射精症，这是无意识性抵触，对阴道内射精有偏见或性交时刺激神经兴奋的程度未能达到能引起射精反射的强度，射精反射未“接通”。婚后曾有过射精，但在其他原因影响下失去射精能力。又如未婚同居怀孕受惩罚，带来对妊娠的恐惧心理，婚后不射精。值得一提的是性生活过频时，射精减慢，甚至延长或不射精，如一夜性交多次，最后不射精，这是常见现象。年龄50岁以上男子不是每次性交都能以射精告终。射精能力降低可使性交持续时间明显延长。射精不是射而是缓缓流出，称射精无力。这些都不属于不射精。

4.4 逆行射精

在病理情况下，协调支配这一过程的神经功能紊乱，造成精液向上通过膀胱颈逆行排入膀胱。引起逆行射精的病因包括：糖尿病、精阜肥大、前列腺或膀胱手术造成局部神经功能失调或膀胱括约肌损伤、长期服用胍乙啶或利血平等药物。为了解决生育问题可收集尿内精液并在体外进行洗涤、获能等处理后行人工授精。

总之，男性的健康直接关系到家庭、社会的和谐与稳定。男性健康宣传教育工作是贯彻坚持以人为本，提高人口素质，促进社会和家庭和谐的重要内容，也是人口和计划生育工作的重要组成部分，应引起全社会的广泛关注。把男性健康宣传教育工作纳入人口和计划生育宣传教育的重要内容，把关注男性健康，鼓励男性参与计划生育与树立科学、文明、进步的婚育观念有机结合，在与男性的生殖健康咨询中做到：以人为本、价值中立、坦诚谈性、综合咨询。倡导广大男性公民在实行计划生育、建设文明幸福家庭、培养教育子女、承担家务劳动等多方面真正担负起责任。男性拥有健康，生活才能幸福，家庭和社会才能和谐稳定。