肝病患者门诊、住院治疗付费方式的研究——吉林省辽源市医疗保险付费方式改革

【摘要】辽源市医保经办机构以2011～2013年三年肝病门诊费用、住院费用为依据，对市第二人民医院4686名职工医保门诊患者、住院患者费用及医疗保险支付水平进行分析，通过分析对比，说明综合性付费方式，适合辽源市基本医疗保险付费改革；肝病特病门诊、肝病住院费用支付科学合理，取得预期效果。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.13.017

作者单位：136200 吉林省辽源市社会医疗保险管理局

Study on the Liver Disease Outpatient and Hospitalization Payment Method——The Reform of Medical Insurance Payment Method of Liaoyuan City in Jilin Province

GU Hongwei Administration of social medical insurance of Liaoyuan city in Jilin province， Liaoyuan 136200， China

【Abstract】The medical agency of Liaoyuan city analyzed the worker medical outpatients， inpatient expenses and medical insurance payment method about 4686 patients in the second people's hospital on the basis of liver disease outpatient expenses and hospitalization cost from 2011 to 2013. Through the analysis and comparison， comprehensive payment method is suitable for the reform of medical insurance payment method， and it is scientific and reasonable for the outpatient special disease liver and hospitalization expenses， to achieve the desired effect.

【Key words】Liver disease outpatient， Hospitalization expenses

医疗费用的持续膨胀和医疗服务同人们生命健康之间的密切关系等问题已经成为卫生经济领域、社会和政府关心的焦点，因此进行医疗保险付费方式改革，探讨如何实现最优的医疗保险付费方式，从而更好为患者服务已经成为必然趋势 ［1］。按照《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)，人社部发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发[2011]63号)精神，辽源市医保经办机构对肝病付费制度进行探索，由原来的按单一的定额付费改为定额付费、病种付费、大病审批项目付费的综合性付费方式，经过三年的运行，取得良好效果，在保证服务质量的同时，医保基金在可控范围内。

1　基本情况

按照建立复合式付费体系的原则，根据我市医疗保险管理和卫生管理现状以及不同定点医疗机构级别、类别、特点、提供服务的对象等情况确定付费方式。采取四种复合付费方式：一是实行总额控制，在可控范围内确保基金支付；二是实行单病种付费；三是定额结算；四是大病审批后结算。

1.1　病种选择遵循原则

具体包括：（1）有相对较多的循证医学依据；（2）发病机理清楚，诊断明确，治疗方法比较固定；（3）并发症少，治疗处置差异性小，费用相对稳定；（4）有比较明确的诊疗规范和治愈标准；（5）当地发病率较高的病种，社会影响面较大；（6）医药费用支出较大的病种。

市医保经办机构组织全市肝病领域专家，针对不同肝病，如：肝病抗病毒治疗、肝病门诊治疗、肝病住院治疗等确定治疗原则，临床用药品种、数量、剂量、金额，经办机构提供该院前三年肝病门诊、住院每人次平均费用，从而确定每人次门诊、住院病种支付额度，实行单病种结算。

针对重大疾病如重症肝炎、肝硬化失代偿期等肝病，经办机构结算部门按月统计，超过一定额度的，当月按照重大疾病通过审核后，按照项目付费结算。

1.2　定额结算

通过对历史数据的分析，测算定额标准，测算中考虑的因素如下：（1）首诊和就诊机构的选择；（2）不同医疗机构的次均门诊费用；（3）不同年龄人群的年就诊率；（4）住院费用总额、药品费用、手术费用、大型设备检查费用、小型辅助检查费用、治疗费用、床费、其他费用等；（5）报销比例和患者自付比例。

1.3　其它

年末根据基金结余情况、年度考核结果，适量对超出定额一定比例的医院，给予奖励，促使医院加强管理，严格执行医保相关政策。

2　取得成效

2.1　辽源市第二人民医院2011～2013年度肝病门诊费用

通过辽源市医保经办机构对市第二人民医院4 686名职工医保门诊患者、住院患者费用及医疗保险支付水平的分析可知，2011、2012、2013这三年门诊人数分别为622人次、1 402人次和1 613人次；人均统筹支付分别是916.2元/月、907.98元/月，919.3 元/月；报销比例分别是75.00%、74.96%和74.99%。

2.2　辽源市第二人民医院2011～2013年度肝病住院患者费用

通过分析可知，2011、2012、2013这三年肝病住院患者分别是313人次、373人次、363人次，人均住院天数分别是19.1 d、21.0 d和19.9 d，符合医疗保险的费用分别是7 030.8元、8 315.32元和7 971.29元。人均统筹支付分别是5 056.52元、5 960.06元和6 200.54元。由于肝病抗病毒治疗和慢性肝病的治疗费用较高，时间较长，通过建立职工医保制度，将肝病纳入特殊疾病管理，对减轻患者门诊费用负担，引导其合理就医和住院起到积极作用。

3　讨论

3.1　确定总控目标

医保经办机构年度内所能征缴的基本医疗保险费，扣除支付经审批长期异地居住和因病转诊、转院发生的医疗费用，以及总收入10%的调剂金，根据基金收、支预算的编制计划情况，以定点医疗机构支出预算为基础，统筹考虑物价水平、经济增速等因素，剔除不合理支出，确定辽源地区医保基金年度总额控制目标。定点机构年终超出总控目标的，扣除一定风险金，具体在双方《服务协议》中明确，市第二人民医院是我市定点医疗机构中一所。

3.2　分解控制目标

以近三到五年各定点医疗机构实际发生的合理医疗费用情况和医疗服务提供情况为基础，将年度总额控制目标按照门诊、住院等费用类别进行分解，并结合不同定点医疗机构级别、类别、特点、承担的服务量以及选定的付费方式、结算办法等因素，进一步细化落实到各定点医疗机构。建立复合式付费体系，制定结算标准确定程序与方法，逐步开展基于DRGs基础的病种结算。

3.3　完善协议管理

针对因定额管理，分解住院，推诿患者，管理服务不足，过度医疗，入院指征掌握不严等问题，采取规范协议内容，加强对定点医疗机构监督检查，针对不同付费方式明确监管重点环节，建立实时监控体系。

综上所述，进行医疗付费方式的改革既是我国医保体制的关键，又是我国医疗体制改革的核心 ［2］，而通过本次的调查研究表明，肝病特病门诊的定额应用，在维护参保人合理需求，引导肝病参保患者门诊就医具有一定指导意义；对符合住院指征的肝病患者规范、合理治疗，防止挂床住院、冒名住院起到一定疏导作用；根据病情，综合的结算方式，适合我市医疗保险事业的发展。