去骨瓣减压术在颅内血肿治疗中的临床分析

【摘要】目的　探讨脑疝形成后去骨瓣减压术的临床治疗方法和效果。方法 对我院神经外科收治的67例去骨瓣减压术患者的临床资料进行回顾性分析。结果　急诊去骨瓣减压术后死亡13例。成活的54例中愿意二次修补颅骨27例为对照组，不愿修补颅骨27例为观察组。2组患者治疗后生存情况的差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 去骨瓣减压术是一种积极的抢救措施，术后半年左右应积极修补颅骨缺损，减少颅骨缺损给患者带来的各种危害。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.13.040

作者单位：466700 河南省淮阳县人民医院神经外科

Clinical Analysis of Decompressive Craniectomy in Treatment of Intracranial Hematoma

LEI Dong Department of Neurosurgery， People's hospital in Huainan county， Huaiyang 466700， China

【Abstract】Objective To study the clinical treatment methods and effect of decompressive craniectomy after the formation of cerebral hernia. Methods The clinical data of 67 cases of patients with decompressive craniectomy were retrospectively analyzed in our hospital's department of Neurosurgery. Results After the emergency decompressive craniectomy， 13 cases died， 54 cases were survived. According to whether patients were willing to repair of skull， 54 cases were divided into observation group and control group. After treatment， 2 groups of patients of the situation is not the same， it has significant difference （P<0.05）. Conclusion Decompressive craniectomy is an active emergency measures. After treatment， patients should repair of skull defect actively and reduce the harm of skull defect for patients.

【Key words】　Decompressive craniectomy， Secondary epilepsy， Cranioplasty

颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变，当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状 ［1］。去骨瓣减压术在颅脑损伤、脑血管病、脑肿瘤等各种中枢神经系统疾病中均有广泛的应用。颅内压顽固性升高，采用去骨瓣减压术积极的治疗措施，去除骨瓣，敞开硬脑膜，充分减压，有利于健存的脑细胞功能恢复 ［2］。本文对67例去骨瓣减压术患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在探讨其临床治疗方法和效果，现进行如下报告。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2011年2月～2013年3月我院收治的67例脑挫伤及脑出血患者，入院时患者GCS评分13～15分者31例，8～12分者27例，小于8分者9例。入院时清醒后来陷入昏迷者38例，脑水肿并发脑中心疝患者烦躁不安、嗜睡者20例，深昏迷者9例。对光反射迟钝25例，呼吸基本正常40例，抽搐发作者22例，去皮层强直者18例，四肢迟缓者12例。在成活的54例患者中，积极二次修补颅骨的27例为对照组，拒绝修补的27例为观察组。观察组和对照组的平均年龄分别是（46.3±3.8）岁和（45.6±4.1）岁，2组患者的年龄、性别及临床治疗无显著性差异，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2　影像学CT资料

所有患者均急诊行CT平扫，24 h后均复查CT，迟发性血肿36例，中线结构移位侧脑室前角受压29例，双侧额叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血者34例，单纯基底节出血12例。

1.3　手术方法

对于非对称性的双额叶脑挫伤，采用单侧去骨瓣减压术，对于双侧额叶脑挫伤并额叶较大血肿的，采用双侧额叶去骨瓣减压术，中间保留骨桥，以便后期行颅骨修补术。对失活挫灭的脑组织给予清除，必要时行双额极切除术，以做内减压术。对于脑出血行血肿清除术加去骨瓣减压术。

1.3　统计学方法

使用SPSS 15.0软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ 2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　术后6个月随访中，GCS评分1分者4例，2分者6例，3分者11例，4分者15例，5分者10例。

2.2　在2组患者治疗效果的比较中，在积极二次修补颅骨的27例对照组中，良好21例，基本自理3例，残疾1例，植物生存1例，癫痫1例；拒绝修补的27例观察组中，良好19例，基本自理3例，残疾2例，植物生存2例，癫痫1例。

3　讨论

高血压脑出血、大面积脑梗塞、对冲性脑挫裂伤患者大多数起病急骤，病情危重，需急诊行血肿清除术加去骨瓣减压术。去骨瓣减压术后，残留的含铁血黄素及细胞崩解产物易形成脑软化灶及炎性肉芽肿，在脑内往往难以吸收而产生脑水肿、颅内高压及癫痫，同时出现视力障碍、进行性视力损害乃至失明，其预后不容乐观。去骨瓣减压术挽救了大量垂危、重症患者，但也给患者带来了一些问题。术后恢复良好的患者，由于经济原因，高龄，害怕手术，多不愿做二次颅骨修补术。由于颅骨的机械物理屏障消失，外伤极易伤及脑皮层组织，减压窗脑组织塌陷，大气压易压迫脑皮层组织，患者经常患癫痫，造成一系列的临床症状。术后残疾的患者，虽然存活，但会出现硬膜下积液、脑积水、癫痫等各种并发症，甚至发生脑膨出、切口脑脊液漏、感染。这些并发症的治疗颇为棘手，特别是大骨瓣减压后，患者脑结构失去物理学支撑，发生反复移位牵拉，导致脑毛细血管损害，静脉回流受阻，加重病情甚至死亡 ［3］。因此，去骨瓣减压后，要求尽早及时进行颅骨修补，保持颅腔内脑结构空间位置相对稳定，避免发生二次损伤，部分患者术后形成顽固性脑积水，脑组织长期从减压窗向外膨出，造成脑组织在骨窗上嵌顿，给后期颅骨修补带来很大困难。患者在经历了颅脑损伤、脑出血昏迷、麻醉、手术、二次颅骨修补等一系列过程后，生理及心理会产生较大的变化，难以再次融入正常的社会生活中去，未做颅骨修补术后的患者思想压力更大且复杂。因此，对于此类患者，应引起医患双方高度重视，密切生命体征监护及颅内压监测，及时手术治疗，充分内外减压，清除挫灭失活的脑组织，打破危及生命的恶性循环。术后适时行颅骨修补术，不能因高龄，经济原因贻误修补手术。正规抗癫痫治疗，减少各种手术后并发症，做好术后心里疏导，使患者早日融入社会。