35例重症脓毒症的治疗分析

【摘要】目的　探讨脓毒症的临床诊治疗效。方法 选择脓毒症患者35例临床诊断及常规抗感染、支持对症治疗方法资料进行分析。结果　35例脓毒症患者中，治愈12例，好转13例，死亡6例，放弃治疗自动出院4例。结论 脓毒症的治疗应从处理原发感染灶、应用抗菌药、支持治疗及抗炎治疗等多方面入手。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.13.047

作者单位：161100 黑龙江省齐齐哈尔市龙江县第一人民医院

Treatment Analysis of 35 Cases of Severe Sepsis

ZHANG Haitao The First People's Hospital of Longjiang county，Qiqihar 161100，China

【Abstract】Objective Analysis the efficacy of clinical diagnosis and treatment of sepsis. Methods 35 cases of patients with sepsis were treated with clinical diagnosis and conventional anti- infection，the symptomatic treatment data were analyzed. Results In the 35 cases of sepsis patients ，12 patients were cured，13 cases were improved and 6 cases died ，4 cases were discharged. Conclusion The treatment for the primary foci of sepsis include the use of antimicrobial drugs，supportive care and anti-inflammatory treatment.

【Key words】 Sepsis，Diagnosis，Treatment

脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）的重要原因，是ICU主要的死亡原因。近年来对脓毒症的定义和诊断标准提出了一些新的认识和诊断系统，进一步明确、完善了脓毒症及其相关术语的概念及临床意义；同时随着对脓毒症发生机制认识的深入，出现了许多新的治疗方法 ［1］。选取2013年3月～2014年12月收治的脓毒症患者临床治疗方法进行分析。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组收治的脓毒症患者35例，其中男18例，女17例，患者年龄最小28岁，最大56岁，平均年龄41岁。原发病：感染为12例，创伤15例，术后8例。原发疾病：肠穿孔、弥漫性腹膜炎16例，急性重症出血坏死性胰腺炎5例，重症急性化脓性胆囊炎3例，肠梗阻、肠坏死3例，重度复合创伤后合并严重感染8例。

1.2　方法

脓毒症的治疗应从处理原发感染灶、应用抗菌药、支持治疗及抗炎治疗等多方面入手。积极寻找感染源，及早处理原发感染病灶及迁徙病灶，如脓肿或局部感染灶的及时引流，感染坏死组织的及时清创，感染的血管内导管、细菌定植的气管内导管的去除等。对重症患者，初始的经验性抗感染治疗应采用猛击疗法，选用最强的能覆盖所有可能致病菌的药物治疗，待细菌学结果出来后再做调整。例如泰能对革兰阳性、阴性的球菌、杆菌大都敏感。若液体复苏后中心静脉压、平均动脉压达标，而ScvO 2或SvO 2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺[可高达20 μg/（kg•min）]以达到复苏目标。接受机械通气的患者因为胸腔内压较高，允许中心静脉压达到12～15 mm Hg，腹内压高的患者也是如此。当严重感染与感染性休克患者通过补液不能恢复血压和脏器灌注时，应开始使用血管活性药物和（或）正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压 ［2］。脓毒症患者即使在无急性肾衰竭的情况下，也可行血液净化治疗。对于血流动力学不稳定的感染患者，使用连续性血液滤过更易于体液平衡。同时需要应用升压药以维持正常血压，应低剂量静脉内糖皮质激素，如氢化可的松200～300 mg/d，3～4次或连续给药，持续7 d，超过300 mg以上氢化可的松并未显示更好的结果。所有重度脓毒症患者都应该预防应激性溃疡。H 2受体阻滞剂和胃粘膜保护剂硫糖铝是有效的。质子泵阻滞剂与H 2受体阻滞剂在预防应激性溃疡中是否有差异尚无定论，但在增加胃液pH方面的效果一样。应注意抑制胃酸分泌会增加肺内感染和消化道感染几率。

1.3　疗效标准

治愈：症状体征实验检查均恢复正常或病情明显好转；好转：用药后病情有所好转，但不够明显。

2　结果

35例脓毒症患者中，治愈12例，好转13例，死亡6例，放弃治疗自动出院4例。

3　讨论

脓毒症可以出现器官灌注不足以及功能不全的表现，如血乳酸水平升高、少尿、血肌酐升高、呼吸急促、血氧分压减低、神志改变、血小板减少、高胆红素血症等表现。严重时可以出现脓毒性休克以及器官衰竭的表现。脓毒症患者常有肝脾轻度肿大、皮疹，病程长者可有转移性脓肿或多发脓肿。

脓毒症是一个动态的过程，其发生、发展既与患者的慢性健康状况有关，也与患者的急性生理学状况有关，并与疾病治疗过程中的许多影响因素有密切关联。在选择理想的感染源清除方法时，必须考虑特定措施的效果与风险。控制感染源的措施可能引起更多的并发症，如出血、肠瘘或意外的脏器损伤。因此，应采取既能控制感染源又能最低程度引起生理紊乱的措施，如对脓肿采用经皮穿刺引流而非外科手术引流。静脉导管感染时，去除导管是首要措施。抗生素的应用一般首先根据原发病灶的性质，结合当地社区和医院微生物敏感情况经验性选择抗生素，在获得有关标本进行细菌培养后即应开始治疗，不能因为等待病原学结果而耽搁治疗 ［3］。抗菌药物的使用并未有效降低脓毒症的死亡率，因为脓毒症的病理过程是在宿主保护机制丧失的情况下，感染导致自发持续的过度炎症反应，即恶性炎症反应。抗生素不能阻断过度炎症反应，所以临床医生应该明白在脓毒症中使用抗生素的基本原则，预计抗生素对疾病预后所能发挥的作用。

早期液体复苏是指在短时间内输入大量液体，并密切监察患者的反应，以防止肺水肿的发生。疑似低血容量者可以进行补液测试：即在30分钟内，补充500～1 000 ml的晶体液或300～500 ml，观察有无血压升高和尿量增加等反应发生，观察耐受性（血管内容量负荷是否有增加）以决定是否继续扩容。严重感染者，其容量缺乏的程度相差非常大，与静脉扩张和毛细血管渗漏，初次24小时内大多数患者都需要持续大量的液体复苏，入量明显多于出量，同时不能以入量/出量比值来判断确定液体需求的量。还应对累及重要器官心脏、肺、肝、肾等，以及可能的原始糖尿病，肝硬化，尿毒症等同时给予适当的治疗。脓毒症的治疗应该早期采用“集束化治疗”是尽快将这些重要的治疗措施，以实现集束化治疗的目标，严重感染可显著提高感染性休克患者预后。