临床科级医疗质量与安全管理持续改进工作存在的问题及对策

韩润芳

巴州人民医院医务部，新疆库尔勒市 841000

科室医疗质量与安全管理是医院管理的基础要素，是医院三级质控体系中最重要层级。由于医疗措施风险性，医疗意外不可预测性，医疗效果不确定性,医药费用不一致性，决定了医疗质量管理除具有一般质量管理共性外，还具有自身固有特性，如时间性、效应性、安全性、可靠性等方面的质量要求[1]。因此，科级质量控制多变性、复杂性、特殊性是不言而喻的。

为全面提升医院医疗质量与安全管理，优化各项医疗服务流程，2012年医院投身于创建三甲医院热潮，并于2014年顺利通过新疆维吾尔自治区卫生厅评审。该文结合该院创建、迎评工作，探讨持续改进科室医疗质量与安全管理的做法。

1 科室医疗质量与安全管理持续改进工作存在问题

1.1 各临床科室主任与医务人员缺乏医疗质量与安全管理意识

临床各级人员“重临床、轻管理”倾向较严重，认为只要提高医疗技术，将患者治愈出院，就能够成为优秀医师，创建优势科室，导致科主任在科室质量管理方面较为普遍地存在管理知识薄弱，管理手段和方法不多，管理效果不佳的情况[2]。

1.2 开展医疗质量与安全管理工作不规范、不及时

各科室制定的医疗质量与安全管理实施方案、工作计划不具体，指标不明确；对数据收集及分析欠缺；忽视对医疗安全与风险相关问题检查、分析；对发现问题未进行分析，无法进行深层次、彻底整改。

1.3 医疗质量与安全管理工作缺乏真实性

科级医疗质量与安全管理小组成员一味追求任务完成，对《质量管理本》记录内容流于形式，缺少实质内容；自查不能发现存在问题，记录内容缺乏真实可靠性；对质控检查结果未进行根因分析；制定的整改措施未认真落实，未进行追踪检查。

2 存在问题原因分析

2.1 缺乏有素质的质管人员

科室缺少专职质管人员，多数为兼职，质管人员忙于业务，仅监查终末质量，缺少对环节质量监控；质管人员素质参差不齐，缺少必要的管理知识及能力；科室质量团队思想观念还比较陈旧，专科服务质量和营销意识欠缺，没有形成科室固有的质量文化特色[3]。

2.2 质管人员管理知识培训不到位

医院未对科室质管人员进行管理学、医院管理等管理知识、技能培训；质管人员未使用管理工具对检查结果进行分析、追踪，应用结果方式较单一；质管人员仅对医院布置的相关工作纵向检查、落实，未进行横向关联、分析，未系统地对质量与安全管理工作进行全过程、全方位管理。

2.3 科室医疗质量与安全管理小组缺乏保障机制

科室二次绩效工资分配仅对业务量进行考核，未对质管员管理工作给予有效激励机制；医院系统软件不支持部分质量管理数据的获取、统计，使质管员工作无法有效、顺利开展；医院对科室质管小组的指导性工作制度较笼统，未根据各科室特点制订适宜的工作方案。

3 科室提高医疗质量与安全管理持续改进活动质量的方法

3.1 建立健全质量与安全管理组织，规范书写《质量管理本》

科室成立由科主任、护士长以及高年资主治医师、护士等3～6人组成的科室医疗质量与安全管理小组对科室质量与安全进行全过程管理。科室医疗质量与安全管理包括技术和制度管理，技术管理包括诊疗常规、授权、设备、风险管理，制度管理包括规章制度、培训活动、指标管理、质控活动[4]。医院要求科室医疗质量与安全管理小组质控内容必须包括技术和制度管理，并将每月质控活动记录在《质量管理本》上，具体内容包括：病历质量、核心制度落实、患者安全目标落实、抗菌素合理使用、医疗安全（不良）事件管理、单病种与临床路径管理、申请单质量、非计划再次手术及手术并发症管理、住院超30 d 患者管理、医疗技术及各级人员资质准入管理以及各项相关指标的统计和分析等。建立发现问题，解决问题并持续改进机制[5]，运用PDCA 法对科室问题和缺陷，进行分析研究，制订改进措施，落实整改方案，追踪实施效果，再对存在问题进一步整改，以达到对医疗质量与安全持续改进目的。

3.2 制定《临床科室质控员管理办法》，控制和激励管理工作

医院制定《临床科室质控员管理办法》，明确岗位职责，从参加例会、考勤情况，质控工作情况，科内、科间质控效果以及质控献计献策方面进行考核，考核结果与每月医院发放的劳务津贴及晋升职称、评先评优挂钩，奖优罚劣，落实责任。

3.3 经常开展质控培训工作

组织全院人员学习工作制度、岗位职责、操作规程、法律法规，使其充分了解工作岗位标准，树立“全员参与”质控意识，做到实时自我控制，加入到医疗质量与安全管理持续改进队伍中。

3.4 督导检查，抓住重点环节、重点对象

3.4.1 明确科室医疗质量指标 根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》第七章要求，在医院制订指标基础上，制订新的目标值，并拟定评分表进行考核。具体指标：住院患者医疗质量与安全监测指标、单病种及临床路径质量指标、合理用药监测指标以及医院感染控制质量监测指标。

3.4.2 加强病历质量控制 主要检查新入院患者、危重患者、手术患者、单病种、临床路径患者、输血患者病历书写及时、准确性；首次病程记录、入院记录、第一次上级医师查房记录时效性，防止拖延时间过长而写“回忆录”，使病历内涵性降低。

3.4.3 加强科室安全管理 按照医院制订的《患者安全目标实施方案》及《医疗安全（不良）事件报告制度》，落实门诊、住院患者身份识别，关键环节、重点部门患者交接，主动邀请患者参与医疗安全管理，严格执行手术安全核查制度，提高用药安全，严格落实“危急值”报告制度，防范与减少患者跌倒与坠床的发生。

3.4.4 加强科室医疗技术准入管理 科室应定期组织医疗技术，特别是高风险医疗技术培训、考核，根据医师既往实施手术例数、医疗安全（不良）事件例数、职称晋升情况以及考核情况实施动态管理，并从开展技术例数、并发症、知情同意、治愈好转情况、随访、费用情况等对其技术质量进行监控。对新开展技术应建立向科学技术管理委员会及伦理委员会提出的申请，新技术质量保障、控制相关制度，经济、社会效益评价，风险处置预案等全方面档案。

3.4.5 加强科室应急保障体系建设 科室除加强急救技能培训外，应建立全面的应对突发公共卫生事件的应急预案，如患者突发病情变化应急处置预案、患者发生心脏骤停应急处置预案、患者发生过敏性休克应急处置预案、患者发生输液反应的应急处置预案以及科内人员紧急替代流程，以确保科室一旦发生突发事件，在人力、物力、设备上能迅速而有序地得到保障。

[1]曹桂荣.医院管理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:167-186.

[2]王雁,周纯武.以实施临床科室绩效考核为抓手促进科室主任工作[J].中国医药指南,2012,10(6):293-295.

[3]吴志兰,李成万,肖近.浅谈现代医院科室管理发展中存在的问题及策略[J].中国现代药物应用,2012,4(17):259.

[4]王宾,刘力戈,李伟荣.医院临床科室质量与安全管理架构的探讨[J].中国医院管理,2014,34(4):31-33.

[5]赵丽,丁晶宏,张欣,等.以自评自建为契机提升科室质量管理水平[J].中国卫生质量管理,2013,20(4):51-53.