超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液的护理配合

毛秀芳 王恒菊

665000云南省昆明理工大学附属普洱市人民医院心内科1

665000云南省普洱市中医医院内科2

超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液的护理配合

毛秀芳1王恒菊2

665000云南省昆明理工大学附属普洱市人民医院心内科1

665000云南省普洱市中医医院内科2

目的：总结超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液的护理方法和效果。方法：2009年1月-2014年1月收治心包积液患者32例，给予超声引导下心包穿刺置管引流治疗。2003年1月-2008年12月收治心包积液患者20例，给予心电临护下床旁刺穿心包积液治疗。对比分析两组的护理配合情况。结果：超声引导下心包穿刺置管引流治疗方法大部分通常一次成功，而心电临护下床旁穿刺心包积液治疗方法需反复多次穿刺。超声引导下心包穿刺置管引流治疗方法并发症发生率3.12%，心电临护下床旁穿刺心包积液治疗方法并发症发生率50%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论：超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液是安全、有效的，准确得当、有效的护理配合是安全的保障。

超声引导；seldinger法；心包穿刺；心包积液；护理

心包积液是一种较常见的临床表现，是心包疾病的重要体征之一，其病因以结核多见。中、大量心包积液可引起急性心包填塞，严重时危及患者生命，导致死亡。心包穿刺术不仅是缓解急性心包填塞的有效措施，而是能够对积液性质及病因进行明确。以往的心包穿刺术较多是在心电监护、X线下床旁穿刺，需要反复穿刺，容易导致心脏损伤，并发症较多，严重时甚至导致患者死亡，风险比较大，是一种高危险的操作，其危险性高于冠脉造影[1-2]。本文旨在探讨超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液和护理配合的效果。

资料与方法

2009年1月-2014年1月收治心包积液患者32例，在超声引导下用Seldinger法穿刺心包并留置中心静脉导管引流心包积液治疗，其中男20例，女12例，年龄13～80岁，平均46岁，均有胸闷、气促、胸痛、心前区压迫感、恶心呕吐，心动过速和颈静脉紧张等临床表现，均为中至大量心包积液，其中肿瘤4例，结核22例，风湿2例，甲减4例。并与2003年1月-2008年12月20例心包积液患者于心电监护下床旁穿刺心包积液治疗情况作对比研究，其中男11例，女9例，年龄13～78岁，平均45岁，均有胸闷、气促、胸痛、心前区压迫感、恶心、呕吐、心动过速和颈静脉紧张等临床表现，均为中至大量心包积液，其中肿瘤1例，结核19例。

设备与器材：①经胸超声变频探头超声心动图仪。②心电血压监护仪、心包穿刺包、中性静脉导管包、心电除颤仪、急救车、药物备阿托品、利多卡因、肾上腺素等全套心脏急救用药及氧气、肝素帽、一次性引流袋、标本容器。方法如下。

患者术前皮肤准备：备皮时防止划破皮肤。穿刺前：①术前向所有患者及家属讲明心包穿刺的目的、方法、要求、操作过程、操作医师，心包穿刺中可能存在的不适，可能产生的并发症及处理对策，告知手术过程中避免咳嗽，减轻患者及家属对穿刺治疗的焦虑，术前协助患者排便。②详细了解病史，了解是否服用抗凝药物。检查血常规、凝血七项、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、血压等。③彩色多谱勒超声检查：了解心包积液，位置定位。④准备中心静脉导管包、阿托品等急救用品，开通静脉通路，建立心电及血压监护、除颤接通电源备用。

穿刺操作步骤及护理：①协助患者半卧位或端坐位，开通静脉通路，建立心电及血压监护。心电监护的显示屏调在医师的视线范围，确保医师护士都能随时观察心电监护的参数。在医师确定的最佳穿刺点用龙胆紫做好标记。协助无菌消毒铺巾，成功局麻后，用穿刺针以Seldinger进行穿刺，缓慢进针，当有突出感时抽出心包积液，沿穿刺针，将导丝进入心包腔内约4 cm，超声可见心包腔内有一强回声带，将穿刺针筒退出，沿导丝，用扩张鞘扩张进针经路，然后将中心静脉导管进入心包腔。将导线退出，不凝液体从中流出，用注射器缓慢抽取300 mL的液体，将引流管外端口进行暂时封闭，间断抽液3～4 h或连接引流袋引流3～4 h放液1次，300～500 mL/次，皮肤缝合固定中心静脉管，外加无菌纱布固定，以防患者活动时自行脱落或暴露外端的导管随负压吸入心包腔内而引起感染。术后抽液，标本送检。术中观察病情及心电监护的示波、血氧饱和度和血压并做好记录，直至操作完毕后，详细告知患者和家属安置引流管的目的；翻身、活动的时候先妥善安置好引流袋，以防脱管。②术后引流护理及拔管：防止感染严格无菌技术操作，每次放液前引流管与肝素帽接口2 cm范围用碘伏消毒2次，连接三通管及一次性无菌引流袋，防液后用肝素帽套紧，防止心包液漏出。每天更换引流袋、换无菌纱布，保持其清洁、干燥。严密监测生命体征，记录24 h出入量。以超声心动图复查了解心包内情况。拔除导管后，每日查看患者，观察病情及穿刺点愈合情况。③评价标准：从穿刺点位置多少，同一患者穿刺次数，症状缓解情况，并发症及严重并发症发生率等方面进行比较评价，其中严重并发症定义为迅速危及生命的并发情况，如心包填塞、心脏骤停、室性心动过速、迷走反射、损伤重要脏器等情况。

结果

超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液病例组：大部分患者1次穿刺成功，穿刺点多样化，血性引流液22例，清亮液体10例，留置引流管2～15 d；术后临床症状明显改善，无严重并发症发生，1例患者因为术中迷走兴奋，导致患者出现低血压，大汗，心率慢，临时给予安定等处理，第2次穿刺成功，并发症发生率3.12%；术后胸痛5例，为积液减少所致，其中4例患者引流液一直未能完全消失，后确诊为肿瘤。

心电临护下床旁穿刺心包积液治疗组：需反复穿刺，仅1例经穿刺后心包积液吸收，1例最多达5次穿刺，平均为3次，穿刺点局限于心前区及剑突下2个穿刺点，血性引流液15例，清亮液体5例；术后临床症状明显改善，心包填塞死亡1例，心脏骤停1例经抢救复跳，室速3例(三者均为严重并发症，发生率25%)，迷走反射1例，室性早搏4例，并发症发生率50%。

2种心包积液穿刺治疗方法的比较：①穿刺点：心电临护下床旁刺穿心包积液治疗方法穿刺点局限于心前区及剑突下2个穿刺点，而超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液穿刺点可根据超声探测情况灵活多样，寻找到最佳穿刺点，从而有利于最大限度抽取引流液体。②同一患者穿刺次数：心电临护下床旁穿刺心包积液治疗方法需反复多次穿刺，而超声引导下心包穿刺置管引流治疗方法大部分通常1次成功，大大减低穿刺所带来的风险。③并发症及严重并发症发生率：超声引导下心包穿刺置管引流治疗方法并发症发生率3.12%，心电临护下床旁穿刺心包积液治疗方法发症发生率50%，差异具有统计学意义(P＜0.05)；超声引导下心包穿刺置管引流治疗方法无严重并发症发生，心电临护下床旁穿刺心包积液治疗方法发症发生率25%。④症状缓解情况：2种方法治疗心包积液症状均可缓解。

讨论

心包积液是一种较常见的临床表现，心包疾病的重要体征之一，其病因以结核多见。中、大量心包积液可引起急性心包填塞，严重时危及患者生命，导致死亡。心包穿刺术不仅是缓解急性心包填塞的有效措施，而是能够对积液性质及病因进行明确。以往的心包穿刺术较多是在心电临护，X线下床旁刺穿，需要反复穿刺，容易导致心脏损伤，致命性并发症较多，高达10%～20%[1-2]，并发症发生率可高达5%～55%[3]，严重时甚至导致患者死亡，风险比较大，是一种高危险的操作，其危险性高于冠脉造影[4-5]。而超声引导下Seldinger法穿刺心包液留置中心静脉管引流，一次穿刺成功率较高，且具有较高的安全性，具有应用价值。

超声引导下Seldinger法穿刺心包液留置中心静脉管引流，简单易行，穿刺点多样化，能够准确地引导，提高了穿刺成功率及治疗的效果，避免了多次反复穿刺，减少患者的痛苦，其中的实时超声检查可提供客观的观察根据。

本组研究显示，超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液是安全、有效的治疗方法，准确得当、有效的护理配合是安全的保障。需要做好物品准备，护士术前做好健康教育，护士协助穿刺，术中做到预见性护理，对可能出现的问题做到心中有数，一旦出现迷走兴奋致血压低，出汗，心率慢时，及时准确执行医嘱予安定等处理；术中出现心律失常及时报告医师，发生心脏骤停时停止穿刺，立即抢救。超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液时，做好术前、术中、术后观察和护理，使患者积极配合，可减少并发症的发生，提供患者的生存质量[6]。同时可减少了穿刺的次数，规范的护理避免了非计划拔管，减少了穿刺术带来的风险。

[1]李凌,董建增,张金盈,等.心包穿刺留置中心静脉导管引流心包积液[J].中国老年学杂志,2002,22(9):346.

[2]王津生,张玲莉,郭振霞.超声心动图引导心包穿刺导管留置及穿刺点选择[J].临床心血管病杂志,2002,18(4):149-150.

[3]韩长恒,王华敏,等.应用18号薄壁穿刺针置管引流心包积液38例[J].临床医学, 2006,1(26):35.

[4]赵峰,刘丽彤,王榭,等.持续心包引流合并症的探讨[J].中国介入中脏病学杂志,2002, 10(1):38.

[5]刘坤申,夏岳,叶蔚,等.心包穿刺硅胶管引流103例经验总结[J].中国实用内科杂志, 2000,20(10):605-606.

[6]张丽芬,陈娇,蔡婷婷.心包穿刺置管引流治疗心包积液的护理[J].岭南心血管病杂志, 2013,(1):100-101.

Nursing coordination of ultrasound guided pericardium puncture catheter drainage in the treatment of a large amount of pericardial effusion

Mao Xiufang1,Wang Hengju2
Department of Cardiology,the Pu'er City People's Hospital Affiliated to Kunming University of Science and Technology,Yunnan Province 6650001
Department of Internal Medicine,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Pu'er City,Yunnan Province 6650002

Objective:To summarize the nursing method and effect of ultrasound guided pericardium puncture catheter drainage in the treatment of a large amount of pericardial effusion.Methods:32 patients with pericardial effusion were selected from January 2009 to January 2014.They were given ultrasound guided pericardium puncture catheter drainage treatment.20 patients with pericardial effusion were selected from January 2003 to December 2008.They were given under ECG clinical nursing bedside puncture pericardial effusion treatment.The nursing coordinations of two groups were compared and analyzed.Results:The ultrasound guided pericardium puncture catheter drainage treatment method was most often a success,but under ECG clinical nursing bedside puncture pericardial effusion treatment method need to repeatedly puncture.The complication incidence rate of ultrasound guided pericardium puncture catheter drainage treatment method was 3.12%;the complication incidence rate under ECG clinical nursing bedside puncture pericardial effusion treatment method was 50%;the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Ultrasound guided pericardium puncture catheter drainage in the treatment of a large amount of pericardial effusion is safe and effective treatment method.Accurate and appropriate,effective nursing coordination is security guarantee.

Ultrasound guided;Seldinger method;Pericardium puncture;Pericardial effusion;Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.89