手术切口裂开的预防与对策

王永明

内蒙古根河市金河中心卫生院

手术切口裂开的预防与对策

王永明

内蒙古根河市金河中心卫生院

切口裂开多发生于腹部手术及各种张力较大的切口，在临床上十分常见，尤以腹部纵切口发生率最高，可能与其两侧所受的拉力较大有关。

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切口裂开多发生于腹部手术及各种张力较大的切口，在临床上十分常见，尤以腹部纵切口发生率最高，可能与其两侧所受的拉力较大有关。

一、手术切口愈合的生理过程

手术切口愈合的生理过程实际就是组织修复的特殊炎症过程，了解其过程，就能使我们知道怎样尽可能地避免普通外科手术后出现手术切口裂开、腹壁切口疝等并发症。

新鲜的组织切口，在无感染的情况下一般分为3个阶段，即渗出期（包括炎症反应与组织分解阶段）、增殖期、成熟期。3个阶段之间无明显界线，互有重叠。各个过程若不能正常进行，便可能影响切口的愈合并产生并发症。因此每个外科医师均应了解手术切口的愈合过程，预防并处理手术切口的各种并发症。

1.渗出期术后1～4d从组织被切开开始，便激发局部组织，形成切口处最初24h的炎症反应。从伤后48h开始，伤处进入组织分解阶段，伤处周围为一充血区。从切口渗出的血液充盈于切口间隙，通过血管收缩及激活凝血机制使血液凝固，随后切口周围出现充血反应和炎症细胞浸润及炎性渗出，造成毛细血管通透性增加，为以后的组织愈合做准备。在此阶段有血管内皮细胞增生，并逐渐形成新生毛细血管。此时切口没有抗张力，切口的对合完全依赖于缝线的拉力。

2.增殖期术后4-5 3，伤口的愈合进入积极的增殖阶段，切口出现成纤维细胞并形成胶原及基质，处于胶原纤维形成的准备阶段，而胶原纤维的形成需要维生素C、Cu2+、Fe2+、Zn2+等的参与。此时新生血管、纤维蛋白束、成纤维细胞、胶原纤维等呈随机排列分布，切口的抗张力得到提高，看似已愈合，但这时过早拆线可能导致切口裂开。

3.成熟期术后1个月左右，切口胶原蛋白逐渐积聚并构成网状，细胞间质通过不同的胶原蛋白束被引向主要的应力方向，使愈合的切口抗张力不断增加。根据切口的部位，位于头面部的术后4～5d、位于四肢的术后12～14d、位于腹壁的术后7～8d可拆线。而减张缝线14d拆线。拆线时如果发现切口不理想时可先行间断拆线，2～3d后再拆完。

因此，切口的愈合过程主要是胶廣纤维等的生成和成型过程，切口愈合时所形成的胶原纤维与正常组织的胶原纤维在结构上不完全相同，尤其瘢痕的胶原纤维较窄，且排列杂乱无章，并不像正常时的结构和有规则的排列。所以瘢痕的抗张力强度只有正常组织的80%左右，是导致腹壁切口庙发生的原因之一。伤口的愈合生理过程，以及抗张力恢复是一个缓慢的过程，术后24d只能恢复至相当于其最后抗强力张度的25%，40～50d可能达到正常的50%。伤口愈合早期抗张力主要是依靠缝线的支持。伤口一旦发生病理改变，拆线的时间应根据具体情况而定，以防发生手术切口的裂开。

二、主要原因

1.患者营养状况不良、肥胖、长期使用皮质激素、患有如糖尿病、晚期恶性肿瘤等各种慢性疾病都可以导致组织再生能力差，切口愈合不良。

2.切口缝合方面有缺陷，如:缝线结扎不紧、组织对合不严、缝线太细，缝合的边距太窄致组织坏死，止血不彻底致血肿形成，并麻醉效果不佳，腹膜拉拢缝合有困难，使腹膜撕裂，导致大网膜和肠管因为压力增高而脱出，并逐渐扩大裂口，造成切口裂开。

3.术后剧烈咳嗽、严重腹胀、呢逆、喷嚏、呕吐、用力排便或一次突然的腹部用力动作都可使腹腔内压力突然增高，导致切口裂开。

三、临床表现和诊断

可分为完全和不完全裂开。完全裂开为切口的全层裂开，而不完全裂开为切口皮肤表面的缝线完整，未见裂开，但其下各层组织均已裂开。常见于手术后1周左右，切口愈合的初期，往往在患者一次突然腹部用力时，自觉切口疼痛并突然松开，有时可听见"啪"的裂开声响。打开敷料后检査，如为不完全裂开可见血性液体从针眼处渗出，切口尚完整，但皮肤表面隆起，有时可见肠蠕动，触之柔软；如为完全裂开，则可见缝线断裂，大量淡红色液体涌出，大网膜或肠管脱出腹壁外，也可因为缝线仅断1～2针致腹腔内容物只到达皮下，未脱出腹壁外。脱出的肠管夹在切口两侧组织之间，有发生肠梗阻或绞窄坏死的可能。

四、治疗

诊断为不完全裂开的，按具体情况而定，如裂开范围不大，无肠梗阻表现，腹胀不严重，可暂行保守疗法，用蝶形胶布和腹带加强伤口的保护，减轻切口的张力，后期形成切口疝，可择期行切口疝修补术；如果裂开范围较大，腹胀严重，有肠梗阻表现，或估计不久将发展为完全裂开，则必须送手术室打开切口，还纳肠管和大网膜，减张缝合伤口。诊断为完全裂开的，立即用大块盐水棉垫覆盖在脱出的肠管或大网膜上，外加腹带轻轻包扎，然后马上送手术室进一步处理。为保证良好的麻醉效果，一般选择全身麻醉或局部浸润麻醉加全麻，严格按无菌操作进行。可先用温热的生理盐水彻底冲洗脱出的肠管和大网膜，再按常规消毒皮肤、铺巾单。拆除原来的缝线，还纳脱出的腹腔内容物。用金属线或粗丝线全层缝合腹壁，缝线间距不宜过大，一般为1.5～2cm，另外减张缝合2～3针，皮肤仍需用丝线做常规间断缝合。切口裂开患者常有肠麻痹，所以应该在手术中或手术后即开始应用胃肠减压。缝线在手术后2周以上方可拆除。

五、预防

针对切口裂开的各种原因，采取相应的预防措施，能有效地减少切口裂开的发生。

1.术前纠正患者的低蛋白血症和贫血，暂停皮质激素的使用，积极治疗控制各种内科慢性疾病等，尽量消除影响切口愈合的各种不良因素。

2.有吸烟嗜好的患者术前1周应戒烟，防止肺部并发症。

3.应在麻醉效果良好，腹壁松弛的条件下缝合切口，以防腹膜撕裂。

4.严重腹胀或有可能切口裂开而伴有腹胀的患者应及时做好胃肠减压。

5.估计手术后切口裂开可能性大的患者在常规缝合完腹壁切口后要再做几针全层的减张缝合。

6.因为咳嗽时横膈突然大幅度下降，可发生突然剧增的腹内压力，所以患者咳嗽时应该平卧，避免腹肌张力，而且医生、护士可用双手扶持切口两侧腹壁，固定腹壁，这样可减轻咳嗽所引起的切口张力。

7.手术后使用腹带当加压包扎，也能有效地减轻切口张力。

[1]吴阶平.裘法祖胃黄家驷外科学(第五版）.北京:人民卫生出版社，1992：434-435

[2]吴在德.外科学(第五版）.北京:人民卫生出版社，1984：159-160

[3]黎介寿.围手术处理学^北京：人民军医出版社，1993：271-273

[4]石美鑫，熊汝成.实用外科学(上册、北京:人民卫生出版社，1992:177-178

[5]姜洪池，宋春芳^实用外科操作技术^北京:北京医科大学、北京协和医科大学联合出版社，1997：22-23