我国多发性骨髓瘤治疗现状及药物经济学研究综述

朱水清张 琛马朱林胡晓寒宣建伟高 悦

（1上海盛特尼医药科技有限公司 上海 200030；2新基医药信息咨询（上海）有限公司 上海 200020；3中山大学 广州 510275）

我国多发性骨髓瘤治疗现状及药物经济学研究综述

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（1上海盛特尼医药科技有限公司 上海 200030；2新基医药信息咨询（上海）有限公司 上海 200020；3中山大学 广州 510275）

目的：系统地综述中国多发性骨髓瘤（MM）的治疗现状及药物经济学研究。方法： 通过检索国内数据库，对现有已公开发表的相关文献和出版物，从治疗现状和药物经济学研究方面进行汇总、梳理、分析。结果与结论：现有已公开发表的文献均显示随着MM治疗指南的发展和新药的上市，我国MM治疗也有了很大进展。但由于目前诊断及预后评估体系缺乏广泛应用，MM流行病学、疾病负担、新药以及自体移植应用之后生存获益的具体数据和相应的药物经济学研究数据缺乏，中国MM治疗仍面临较大挑战。

多发性骨髓瘤；治疗现状；药物经济学

多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是浆细胞恶性增殖性疾病，其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全和感染等。[1]在西方国家MM大约占所有恶性肿瘤的1%，占血液系统恶性肿瘤的10%，在美国MM已经上升成为仅次于非霍奇金淋巴瘤(NHL)的第二大常见血液系统恶性肿瘤。[2]MM的发病率因国家、人种的不同而有较大差别。我国尚无MM发病率的确切流行病学调查资料，一般估计与周边的东南亚和日本的发病率相近，约为l/10万。[3,4]多发性骨髓瘤的中位生存期为3.5 年。[5]美国多发性骨髓瘤患者5年生存率为50%左右。

基于MM较高的发病率、较高的致死率和较短的生存期，选择既安全有效又具有较高成本效益的治疗方案，可有助于MM患者控制疾病、改善生存质量；延长生存期，有效降低疾病负担。在MM的治疗领域，针对MM的治疗开展的现状和药物经济学综述，可为医师、患者及医疗服务付费方在优选治疗方案或有效配置医疗资源方面提供科学依据。

1 研究设计

近年来我国MM的治疗规范和治疗指南已取得重要进展，新药（如来那度胺、硼替佐米）等在中国的上市，为新治疗方案的发展奠定了基础。鉴于治疗指南的完善和新药的上市对我国MM治疗的影响，本研究采用叙述性整合的研究设计，旨在根据现有已公开发表的文献，从我国MM的治疗现状和药物经济学研究方面进行汇总、梳理、分析，以期为临床合理治疗提供理论依据与参考。

2 我国MM的治疗现状

2.1 MM诊断现状

规范化的治疗源于正确的诊断。《2014年NCCN指南——多发性骨髓瘤》（以下简称《NCCN指南》）推荐24小时的尿总蛋白、尿蛋白电泳（U P E P）、尿免疫固定电泳（UIFE）、血清蛋白电泳（SPEP）和血清免疫固定电泳（SIFE）为MM的初始诊断检查项目[7]，而目前我国许多医疗机构仍无法进行免疫固定电泳检测。以北京25家三甲医院调查为例，其中14家医院不能进行免疫固定电泳检测，且基本上调查的所有医院均不常规进行尿蛋白电泳检测。《2014年NCCN指南》推荐的初始诊断检查项目荧光原位杂交技术（FISH），以及检测细胞遗传学异常的常规显带技术，在我国也未能广泛应用。北京25家三甲医院调查结果显示，仅8家可进行细胞遗传学检查，且目前各个中心使用的检测方法不同，这将导致诊断以及疗效评估存在一定的偏差。

2.2 MM临床治疗现状

2.2.1 自体移植和新药治疗方案的使用增加

随着新药的上市，《NCCN指南》推荐的用药方案更为多元，新药被逐步推荐作为治疗MM的一线药物。如《2014年NCCN指南》将来那度胺单药治疗方案作为MM维持治疗的1类推荐方案，而来那度胺的联合用药治疗方案也作为移植候选者和非移植候选者的主要治疗方案、维持治疗和解救性治疗的1类推荐方案[7]。自体造血干细胞移植方案使用比例增加，硼替佐米、来那度胺等新药在中国的上市以及临床试验的增加，大大提高了MM患者的完全缓解率以及总体生存率。[6]

通过新药以及自体移植、维持治疗，国外初治MM的缓解率甚至可达100%。中国由于缺乏新药治疗后较大规模流行病学结果统计，新药以及自体移植应用后生存获益的具体数据尚不可知。

2.2.2 临床用药现状

尽管沙利度胺在中国未获得MM治疗的正式批准及缺乏药物经济学资料，根据2013年中国MM治疗指南，沙利度胺在临床仍旧用于MM的维持治疗，但在一些高危患者中治疗效果可能不尽相同。《2014年NCCN治疗指南》推荐来那度胺（1类推荐）以及硼替佐米（2A推荐）单药治疗方案用于MM的维持治疗。尽管荟萃分析的结果未显示干扰素维持治疗对生存的获益，但受医保政策等因素影响，干扰素维持治疗在一些中心仍在应用。

与此同时，硼替佐米在中国MM患者中的应用也出现了一些国际上未见报告的并发症。尽管国外学者断言“VAD已经死掉”，但该方案在中国某些地区仍在使用。

2.3 我国MM的疗效评估现状

《NCCN指南》在关于MM缓解评判标准中，引入了诸如免疫固定电泳转阴、血清游离轻链转阴、流式细胞术微小残留病转阴、分子生物学转阴等标准。尽管随着《NCCN指南》的推进，这些检测项目在我国的使用较前已有明显改善，但仍有许多中心不能进行免疫固定电泳，流式细胞术微小残留病检测在我国亦属于起步阶段，多数医疗机构尚未开展这方面的检测，游离轻链检测由于收费问题尚不能广泛开展。

3 我国对MM治疗的药物经济学研究综述

金春玲等对3种用药方案治疗多发性骨髓瘤的经济学效果进行的一项回顾性研究结果显示：从延边大学附属医院选取的108例多发性骨髓瘤住院患者治疗1个疗程后，VAD方案(长春新碱+阿霉素+地塞米松)、VAD+T方案(长春新碱+阿霉素+地塞米松+沙利度胺)、TD方案(沙利度胺+地塞米松)的显效率分别为91.43%、97.30%、94.44%，成本分别为8796.39、9183.67、8937.94元，成本-效果比分别为9620.90、9438.51、9464.15；VAD+T方案、TD方案相对于VAD方案的增量成本-效果比分别为6597.61、4702.66。该结果表明，从安全、有效、经济的角度分析，VAD+T方案治疗多发性骨髓瘤较佳。[8]

吴鹏强等对泸州医学院收治的49例初始MM患者的治疗疗效、不良反应及成本-效果方面情况进行回顾性分析发现：用MPT方案（马法兰+强的松+沙利度胺）治疗的患者完全缓解（CR）率为13.5%、非常好的部分缓解（VGPR）率为10.8%、部分缓解（PR）率为43.2%，总反应率 67.6%；VDT方案（硼替佐米+地塞米松）治疗的患者CR率为41.7%、VGPR率为25%、PR率为16.7%，总反应率83.3%。MPT组中位疾病无进展生存期为15.000±0.935月，VDT组为21±0.707月；MPT组40月生存率为15.7%，VDT组为41.7%；MPT组中位生存时间为28.000±3.446 月，VDT组为40.000±4.968 月。而VDT组在血液学毒性、周围神经毒性不良反应发生率高于MPT组。MPT组成本-效果比为232.1元/%，VDT组为2712.25元/%，两者增量成本-效果比为13391.08元/%，即MPT方案成本-效果分析优于VDT方案，且敏感性检验与该结果相符。[9]

王平等对在北京大学第三医院采用自体外造血干细胞移植技术治疗的14例多发性骨髓瘤病人的费用与疗效进行回顾性分析显示：在总住院费用中，药费最高，占64.29%。其中粒细胞集落刺激因子占总药费的23.10%，干扰素占9.8%，抗生素和丙种球蛋白分别占7.9%和3.1%，其次为治疗费、床位费和输血费用。统计显示，多发性骨髓瘤Ⅱ期和Ⅲ期的平均费用分别是127558.01元/人次和146713.20元/人次。[10]

4 我国MM治疗中的挑战

4.1 进一步规范MM诊断

诊断及预后评估体系缺乏广泛应用是影响我国MM规范化治疗的原因之一。规范的诊断是MM治疗的基本前提，为保证正确诊断，以奠定MM治疗的基础，需要加强基层医院的建设，建立规范以推动MM诊断规范化。

4.2 深入进行MM治疗的临床和药物经济学研究，促进临床合理治疗

尽管目前有诊疗规范，但我国MM的流行病学数据、相关疾病负担数据、大规模临床治疗数据和新药药物经济学研究数据的缺乏，是我国MM治疗面临的又一挑战。需要进一步研究确定目前的治疗模式以及进一步深入进行MM流行病学、疾病负担以及药物经济学研究，为临床优选治疗方案提供更科学合理的依据。《2014年NCCN指南》推荐来那度胺（1类推荐）作为一线用药。有必要对来那度胺进行全面的临床及药物经济学评估，以确立其临床及经济学价值。

4.3 加强多中心合作，规范MM治疗

多中心高质量的合作有可能在短期内完成大规模的临床试验和流行病学数据监测并提出患者的预后分层体系以及个体化治疗，进一步规范我国MM的治疗，最终使MM患者获益。但如何进行多中心合作依然是我们面临的巨大挑战。不仅要探索高水平、科学合理的研究方案，也要建立切实可行的合作机制。

5 结语

近年来，随着MM治疗规范和治疗指南的发展、新药的上市和新治疗思路的出现，MM的治疗有了很大进展，骨髓瘤患者的生存和预后得到了很大改善，但MM治疗仍面临较大挑战，仍需要更加深入地进行基础、临床和药物经济学研究，为规范我国MM治疗提供科学合理的依据和参考，进一步改善骨髓瘤患者的生存状况。

[1]陈文明.中国多发性骨髓瘤诊治指南(2013年修订)[J].中华内科杂志，2013,52(9):797-798.

[2]Guido T.Multiple myeIoma and other plasma cell disorders [M].Hoffman R．Hematology-basic principles and practice.4th ed.Elsevier,2005:1501-1505．

[3]邱录贵,麦玉洁.多发性骨髓瘤[M]//郝玉书.白细胞疾病基础理论与临床.上海:上海科学技术出版社,2006:789-812.

[4]邱录贵.多发性骨髓瘤的发病与国人特点[J].中国实用内科杂志:临床前沿版,2006,26(6):886-888.

[5]邹文蓉,童浩,许芳,等.多发性骨髓瘤的临床特征及疗效分析[J].华西医学,2011,26(9):1294-1297.

[6]黄晓军.中国多发性骨髓瘤治疗现状及挑战[J]中华血液学杂志,2013,34(4):281-282.

[7]NCCN.NCCN肿瘤学临床实践指南——多发性骨髓瘤(2014年第2版)[EB/OL].http:// www.nccnchina.org/files/Myeloma_Full%20Manual_v3_ZH.pdf.2014.

[8]金春玲,金贞姬.3种用药方案治疗多发性骨髓瘤的成本-效果分析[J].中国药房,2014,14:1249-1251.

[9]吴鹏强. MPT与VDT方案治疗初治多发性骨髓瘤的临床及成本-效果分析[D].泸州医学院,2013.

[10]王平,王良绪,克晓燕,等.自身外周血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的费用与疗效分析[J].中华医院管理杂志,2001,06:21-22.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Reviews on Current Situation of and Pharmacoeconomic Researches on Multiple Myeloma Treatment in China

Zhu Shuiqing1, Zhang Chen2, Ma Zhulin2, Hu Xiaohan2, Xuan Jianwei3, Gao Yue1(1Shanghai Centennial Scienti fi cs, Shanghai, 200030,2Celgene Pharmaceutical (Shanghai) Co. Ltd., Shanghai, 200020,3Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510275)

Objective: To systematically review on the current situation of and pharmacoeconomic researches on multiple myeloma (MM) treatment in China. Methods: Based on literatures and publications, this study employed a descriptive research to summarize and analyze the related data. Result and Conclusion: With updated NCCN clinical practice guidelines and new medicines coming into markets, a great progress has been made in the treatment of MM in China. But it is still facing signi fi cant challenges because of lacking widely used diagnosis and prognosis evaluation system, epidemiological data, disease burden analysis, survival benefit and corresponding cost effectiveness evaluation on new drugs and autologous stem cell transplantation, and high-quality and comprehensive pharmacoeconomic researches.

multiple myeloma (MM), current treatment, pharmacoeconomics

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.17

2015-4-15

朱水清，上海盛特尼医药科技有限公司卫生经济专员，主要研究方向：卫生经济与结果研究。