调胃汤的临床运用※

武德卿

（山西省晋中市榆次区中医院脾胃科，晋中030600）

调胃汤的临床运用※

武德卿

（山西省晋中市榆次区中医院脾胃科，晋中030600）

目的总结调胃汤的临床运用范围。方法通过病例分析说明临床上调胃汤可以广泛运用于多系统疾病的治疗，并重点讨论消化系统疾病运用调胃汤的加减变化。结果调胃汤的运用指征是聚关脉，临床只要见到聚关脉就可以使用调胃汤。结论调胃汤不仅限于消化系统疾病的运用而可以广泛运用于多系统疾病的治疗。

调胃汤；临床运用

1 概述

调胃汤的组成是小柴胡汤加陈皮、白芍、大黄。调胃汤的应用指征是聚关脉，聚关脉是肝郁不舒的准确诊断［1］，而解决聚关脉的有效方剂是调胃汤。临床上经常可以见到聚关脉，尤其是肿瘤患者大部分都有聚关脉，肿瘤患者经过放、化疗之后，体质虚弱脉沉细无力者虽然见不到聚关脉，但经过调理之后则可以见到聚关脉。在临床上我见到聚关脉尤其是较大的聚关脉一般建议患者坚持服用调胃汤解除聚关脉，今年4月一患者张某，男，60岁，因泛酸、烧心伴腹胀而诊，饮食如常，大便不爽，余无不适，腹诊有胸胁苦满，脉见聚关脉，故予调胃汤原方服5剂诸证均愈而脉仍见聚关脉，因此建议其继续服药，服30余剂调胃汤原方配方颗粒剂后脉恢复正常。临床上只要有聚关脉，就可以用调胃汤，故调胃汤可广泛用于多种疾病。

2 分析

2.1 各种慢性消化系统疾病即里部疾病的运用恩师刘绍武先生创立调胃汤用于慢性胃炎、胃黏膜雍塞证、胃痉挛等病见聚关脉［2］者。据本人多年临床观察，慢性胃肠道疾病患者，有聚关脉者用之有效，无聚关脉者部分用之也有效，还有一部分患者虽然有聚关脉，但用之却无效或疗效欠佳，后仔细观察是患者的体质存在差异，“柴胡证体质”用之有效而“桂枝证体质”用之疗效欠佳。《伤寒论》100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”101与102两条其实是对100条的补充，再结合15条“太阳病，下之后其气上冲者，可与桂枝汤。”及64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”这些条文已经把柴胡证与桂枝证的特征明确表示出来了，101条证指的是胸胁苦满，只要有胸胁苦满就可以用小柴胡汤及柴胡类方，胸胁苦满可以是患者的自觉症状，更重要的是通过腹诊而得，腹诊时，肋骨弓下及心下部厚而紧张，不易凹陷，腹肌痉挛而有抵抗，手指欲从肋骨弓下向胸廓内触压而腹肌几乎不凹陷而有力，临床上不论患者有无自觉症状只要腹诊诊得胸胁苦满就可以用柴胡类方。而桂枝证则以心下悸、其气上冲即腹主动脉搏动亢进、压痛为特征。因此对于100条可以把小建中汤与小柴胡汤通过腹诊直接区分，而不用先与小建中汤，不差者再与小柴胡汤，其实本条一证两方，是医圣张仲景示人以法。2014年3月，患者张某，男，30岁。自诉着凉后腹痛两日，食欲不振，大便如常，余无不适，舌质红，苔薄黄，脉弦，腹诊诊得胸胁苦满故与小柴胡汤原方3剂而痛止，继服3剂。同年6月10日，患者王某，女28岁，因急性胃痛就诊，急性痛苦面容，胃痛难忍，舌质淡，苔薄白，脉细弦，腹诊时腹主动脉从心下至脐部搏动亢进、压痛，左腹部可及振水音，故与小建中汤原方加茯苓、白术各15 g，以红糖代饴糖，一剂痛止，3剂后复诊无明显不适仅大便稀，1日2次继以桂枝汤合四君子汤服3剂。这些病例明确反映了柴胡汤证与桂枝汤证的区别，据此我在临床上将调胃汤分为3类运用于慢性消化系统疾病即里部疾病治疗。1）慢性里阳病用调胃汤，其适应证为：脉见聚关，腹象为：腹部膨隆，胸胁苦满。此类患者多体格健壮，满身横肉，形体肥胖。2）慢性里阴病用桂枝调胃汤［3］，方用桂枝汤加陈皮、白芍、大黄，其适应证为：脉见聚关，腹象为：腹部平坦或凹陷，腹主动脉搏动亢进、压痛，无胸胁苦满。3）慢性里部并病：（1）柴胡桂枝调胃汤即调胃汤加桂枝，其适应证为：脉见聚关，腹诊时既有胸胁苦满又有腹主动脉搏动亢进、压痛，但寒热症状不明显。（2）柴桂姜调胃汤柴胡桂枝干姜汤加党参合陈皮、白芍、大黄，其适应证为：脉见聚关，腹诊时既有胸胁苦满又有腹主动脉搏动亢进、压痛，同时寒热症状比较明显，上有明显的口苦、口渴，下有腹痛、大便溏稀或大便不爽或腹诊时腹部有明显的凉感。临床实践中部分病人有聚关脉，即使没有聚关脉，也可以根据腹象按阳病、阴病、并病以上述四个方子进行治疗。临床运用时可进行一些加减：大便正常或偏稀去大黄；烧心泛酸加黄连、吴茱萸；溃疡或糜烂加五灵脂、败酱草；腹部有振水音加茯苓、白术；并见右尺长弦加川楝子、小茴香；舌苔厚腻加焦三仙；舌苔白厚如积粉加杏仁、白豆蔻、薏苡仁；兼见黄疸合用茵陈五苓散或茵陈蒿汤；兼见涩脉者可合调心汤；胆结石加金钱草、海金砂、鸡内金；现有3个病例与大家分享：

案1韩某之子，男，9个月。2014年5月20日初诊，患儿出生后间断性出现服泻，近半月加重，一日6～8次，指纹偏红，舌质红，苔薄黄，腹胀如鼓，辨证属里阳病，故予二分之一调胃汤原方配方颗粒2剂，2日1剂，开水冲服，5月26日复诊，大便基本正常，继以原方去大黄加白术、鸡内金各10 g。继服4天而愈。

案2孙某，男，34岁。2011年10月24日初诊，主因腹痛一月余，加重一周就诊，伴食欲不振，大便不爽，二日一次，面色萎黄，体型消瘦，舌质淡紫，苔水滑，脉沉细无力，腹象：腹部凹陷，腹主动脉搏动亢进，脐周压痛，麦氏点压痛，反跳痛，上腹部可触及振水音，辅助检查：血常规无异常，B超：阑尾区可见4.5 cm×1.2 cm的管腔样回声。辨证属里阴病，予桂枝调胃汤加减：陈皮30 g，白芍30 g，大黄7 g，桂枝15 g，川椒10 g，党参30 g，炙甘草10 g，白术30 g，茯苓30 g，川楝子30 g，小茴香15 g，桃仁20 g，王不留80 g，金银花30 g。5剂。11月2日二诊，服药后，大便一日一次，色黑易解，腹痛明显减轻，原方加王不留行20 g。5剂。11月12日三诊，腹已不痛，原方去银花加败酱草20 g。7剂。11月21日四诊，B超检查：阑尾区未见异常，继以桂枝调胃汤原方加白术30 g，茯苓30 g。7剂。

案3路某，男，46岁。2014年6月6日初诊，腹痛，便脓血以脓为主2年，加重半年，于2014年3月12日在山西医科大第一医院肠镜诊断为溃疡性结肠炎，服用多种西药效果欠佳，现大便每日4～5次，伴腹胀、里急后重，口苦、口干，喜食热饮，食欲尚可，食后饱胀，舌质紫暗、有瘀斑，舌下静脉怒张，苔少，脉见聚关脉并右尺长弦，腹象：胸胁苦满，腹主动脉搏动亢进，压痛，辨证为里部并病，与柴桂姜调胃汤合薏苡附子败酱散：陈皮20 g，白芍30 g，柴胡20 g，桂枝10 g，炮姜12 g，党参20 g，炙甘草10 g，黄连10 g，天花粉20 g，牡蛎20 g，薏苡仁30 g，淡附片18 g，败酱草15 g，五灵脂20 g，川楝子20 g，小茴香10 g，蒲黄18 g，木香6 g，神曲20 g。8剂。6月14日二诊，服药后诸证均有所减轻，大便1～2次，予原方继服五剂。6月19日三诊，无明显不适，胃部仅按压时感觉疼，大便1～2次，昨日大便四次，夹有大量黏液及脓，便后腹部感觉舒服，舌脉同前但右尺长弦减轻，腹诊时于升结肠部触及振水音，予原方加茯苓15 g，白术15 g。7剂。2014年6月26日四诊，已无明显不适，大便十余次，于早晨4点、中午12点、1点三次为正常大便，余则为黏液及黑片状如黑木耳样，原方继服七剂，后继以此方加减服用30余剂而愈。

按：病例1为小儿，脉象不明显，但腹胀如鼓属胸胁苦满的范围，故用调胃汤而腹泻止；病例2虽为阑尾炎，但辨证属慢性里阴病，诊断要点为腹主动脉搏动亢进故用桂枝调胃汤加王不留行通经散结祛瘀消肿［4］，上腹部可触及振水音加茯苓、白术；病例3为溃疡性结肠炎，辨证属慢性里病并病，诊断要点为聚关脉合并右尺长弦，腹象：胸胁苦满+腹主动脉搏动亢进，故用柴桂姜调胃汤加减治疗，重用五灵脂温通血脉，散瘀止痛，五灵脂不仅可以解痉止痛，并能增加白细胞，提高机体抵抗力。

2.2 多种疾病的运用1）乳腺增生：可加王不留行，并见增生性结节合用攻坚汤。2）各种良性肿块、囊肿、恶性肿瘤，一般合用攻坚汤，恶性肿瘤加白花蛇舌草、半枝莲，体质较弱，脉极微弱者加黄芪、锁阳、山萸肉并将党参改人参，并见涩脉者合用调心汤。3）抑郁证：并见涩脉者合用调心汤；舌质紫暗、有瘀斑、瘀点者合用桃核承气汤或抵当汤；伴失眠者加酸枣仁、首乌藤、合欢花。4）更年期综合证：伴汗出多者加龙骨、牡蛎、山萸肉；伴失眠者加酸枣仁、首乌藤、浮小麦；胸中热烦者加栀子、豆豉。5）痤疮：可加牡丹皮、紫草、连翘、蒲公英；舌质紫暗或舌下静脉紫暗怒张者合桃核承气汤。

3 讨论

通过以上分析可以看出，调胃汤不仅限于里部消化系统疾病的运用而可以广泛运用于多系统疾病的治疗，其应用指征为聚关脉，临床上只要见到聚关脉就可以使用调胃汤，而用于里部消化系统疾病时结合腹诊阳性病用调胃汤，阴性病则用桂枝调胃汤，并病则用柴桂调胃汤或柴桂姜调胃汤。

［1］苏庆民，李浩.三部六病医学讲稿［M］.北京：科学技术文献出版社，2009，5.

［2］苏庆民，李浩.三部六病医学讲稿［M］.北京：科学技术文献出版社，2009，5.

［3］康守义.三部六病翼·试习伤寒论［M］.北京：中国人口出版社，2009，10.

［4］马文辉，刘绍武.三部六病传讲录［M］.北京：科学出版社，2011，6.

Clinical Application of Tiaowei Decoction

WU Deqing
（Department of Gastroenterology，YuciHospitalof TraditionalChineseMedicineof Jinzhong，ShanxiProvince，Jinzhong030600，China）

Objective To summarize the clinical application of Tiaowei decoction.Methods Case analysis was used to indicate that Tiaowei decoction can be widely used in the treatment of multiple system diseases，and focused on the modified use of Tiaowei decoction for digestive diseases.Results The application of indications of Tiaowei decoction is Juguan pulse.The Tiaowei decoction can be used whenever the Juguan pulse is seen.Conclusion The Tiaowei decoction is not only good for the digestive diseases，but also widely used in the treatment of multiple system diseases.

sTiaowei decoction；clinical application

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.063

1672-2779（2015）-15-0122-02

：张文娟本文校对：董梅林

2015-06-09）

山西省晋中市榆次区首届名中医