单纯激光治疗增殖期糖尿病视网膜病变的体会

【摘要】目的 探讨增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）单纯眼外激光的疗效。方法 采用科医人及Alcon倍频532 nm激光器治疗PDR，治疗后随访观察3个月～5年，期间定期检查视网膜、玻璃体出血和/或增殖膜变化，并根据复查眼底血管荧光造影（FFA）等检查的情况来判定疗效。结果 本组病例总体有效率62.5％， Ⅴ期患者中有效率58％ ，Ⅳ期者80％。结论 选择合适的病例治疗，多数患者能获得延长和维持现有视功能的满意效果。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.083

作者单位：118002 辽宁省丹东市中心医院眼科

The Effects of Simple Eye Laser for Proliferative Ddiabetic Retinopathy

QV Guanghui GUAN Xiaoying　ZHOU Hongfeng　Dandong central hospital, Dandong 118002, China

[Abstract] Objective To To discuss the curative effects of simple eye laser for proliferative diabetic retinopathy (PDR). Methods We cured the patients of PDR with frequency doubling 532 nm laser made by Lumenis and Alcon. After the treatment, we observed the patients for three months to five years. During the period, the patients got regular checking including the status of retina, vitreous hemorrhage and/or proliferative membrane change, fundus fluorescein angiography (FFA). Based on the check results, we could evaluate the curative effects. Results The genera effect rate was, the effect rate in patients of phrase Ⅴ was 58％, in phrase Ⅳ was 80％. Conclusion For the suitable patients, most of them could prolong and maintain the existing visual function with PDR.

[Key words] PDR, Simplicity, Laser Photocoagulation

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一，DR到增殖期发生玻璃体出血、增殖、视网膜脱离、新生血管性青光眼是患者视功能丧失的主要原因，其高发病率、高致盲率的特点严重威胁患者的生存质量，严格的血糖、血压控制和激光光凝术是目前治疗和预防DR、减少失明的主要措施 [1]。激光是目前治疗增殖前期及早期DR的有效常规手段，而严重增殖期病变往往需行玻璃体切割术联合眼内激光等治疗方法，在某些增殖期病情较重但不愿或没有能力行玻璃体切割术联合眼内激光治疗的患者中，部分相对轻型病例可试行单纯激光治疗亦可取得良好效果。本文主要讨论此类患者激光治疗疗效的体会。

1　对象及方法

本组讨论病例为2008～2013年的收治患者，共24例（至少一眼为Ⅴ期）48只眼，其中Ⅴ期38只，Ⅳ期10只，均有较重或中等玻璃体出血，但大多数视网膜出血或视网膜玻璃体增殖相对较轻；病情分期标准为协和医院六期标准 [2]，并结合FFA、眼AB超检查确诊，因患者本身原因，初始治疗仅行单纯激光（PRP）间断治疗；采用激光器：科医人及Alcon倍频532 nm激光器；光凝标准：直径为250～450μm，曝光时间为0.2～0.25 s，功率为300～460 mW，随时调整使光斑达到Ⅱ～Ⅲ级，一般治疗间隔为1～2 w，间隔时间不得短于3～4 d，3～4 w内完成 [3]；如能完成PRP治疗，一般光凝总量为1 200～15 00点左右；自开始激光治疗后计算3、6、12个月后复查FFA，NV未退、NP未消失眼追加光凝 [4]，如果良好以后每年均复查FFA视情况予以补充激光治疗，如治疗效果不佳，则嘱行玻璃体切割手术及眼内激光治疗；治疗前均向其交代单纯激光治疗病情进展的可能性大。

2　疗效标准

（1）显效：视力改善、玻璃体出血渐吸收或稳定无再发出血、增殖改变无进展、FFA示微血管瘤及渗漏减轻、新生血管萎缩或消失；（2）有效：同显效但为不同程度改善，改善后病情又有不同程度复发，包括补充激光治疗后又改善者；（3） 无效：病情进展加重，最终行玻璃体切割手术。

3　结果

观察3个月～5年不等；治疗结果为半数以上病情较稳定，38只Ⅴ期眼中的22只眼：6只显效，16只眼有效，间或有少量玻璃体出血发生，行FFA检查，补充激光治疗后仍稳定，16只眼进展加重判定无效，在3个月～2年的时间里最终行玻璃体切割手术，其中部分病例因玻璃体出血严重无法完成PRP治疗；Ⅳ期10只眼中：5只显效，3只治疗期间亦有发生轻度玻璃体出血者，补充激光后稳定，2只无效，病情仍进展发生较重玻璃体出血及增殖，后行玻璃体切割手术。

4　讨论

4.1　PDR是以视网膜新生血管形成、视网膜及玻璃体增殖、玻璃体出血、视网膜脱离等病变为特征的，其根本原因是糖尿病引起视网膜血管病变导致视网膜组织缺血、缺氧。而合适的激光光凝治疗可减少视网膜和脉络膜血流量，更新视网膜色素上皮细胞，并促进其代谢产物的排除 [5]，光凝治疗可减少视网膜无灌注区、闭塞异常的血管分支，减少新生血管生长因子的产生，抑制新生血管生长或使其萎缩，防止玻璃体视网膜纤维化 [6]。

4.2　根据本组病例观察，所谓相对较轻的PDR是指：玻璃体视网膜出血及增殖较轻，视网膜增殖膜较薄可透过激光或虽较厚但范围较小，无显著或大面积玻璃体视网膜或视乳头纤维血管膜；对于此类患者，如不能实施玻璃体切割手术，行单纯激光治疗也不失为一个积极的治疗选择，有数据表明，激光光凝对于PDR，明显降低视力丧失比例可达60％ [7]；但即便如此，发展到高危PDR时，PRP更应及早进行 [8]，以防止视力永久丧失。

4.3　本组多数患者血糖控制基本正常且较稳定，其它糖尿病全身并发症较轻，合并高血压者控制相对良好稳定，均为治疗有利因素；在我科临床治疗中包含本组病例在内，高危DR及PDR患者，大多数糖尿病病程长、控制不良或不稳定的患者，治疗效果不够理想。

4.4　控制不良原因分析：（1）血糖控制不良或不稳定，此问题需患者与内分泌医师协作解决；（2）激光光凝斑或点数未达标：PRP能否达到有效的激光量和光凝范围是影响疗效的技术因素，临床常见因白内障、玻璃体血性混浊、视网膜水肿增厚均影响光凝效果，并与增殖膜一起影响光凝斑范围、总量；另外白内障术式、人工晶体盘径、是否合并虹膜新生血管 [9]都是可能影响激光治疗的因素，因此对于白内障术后人工晶体植入瞳孔不易散大、人工晶体光学部与无晶体部产生像差等因素，治疗过程中注意术眼的的转动配合 [10]，尽可能观察眼底60％以上范围，以利光凝效果 [11]；（3）反复玻璃体出血，不能连续完成PRP；取得疗效后，未按时复诊复查FFA，贻误治疗等原因。

4.5　本组病例有两例控制良好的患者，四只眼，均为Ⅴ期病变，因饮食控制较严格及胰岛素敏感等原因，常有低血糖，且出现过多次低血糖昏迷；另在本人临床治疗中包含本组病例在内亦有血糖控制良好稳定的患者，即使是增殖前期病变，但治疗效果却不佳；因此我们是否可设想：对于有眼底或其它糖尿病并发症的患者，在生命体征平稳的前提下，血糖控制标准是否可以再降低，也许会对控制糖尿病及其并发症更有利。