糖尿病患者十二指肠三、四段破裂的外科治疗研究

郭建伟

新密市第一人民医院外科，河南郑州 452370

十二指肠三、四段破裂是腹内脏器损伤中比较少见的一种严重疾病，临床通常采取外科手术进行治疗[1]。手术治疗前的诊断难度较大，手术操作过程中的漏诊率也相对较高，各个部位破裂的处理方式也各有不同，如果处理不当、不及时，则很容易引发肠梗阻、高位肠瘘等严重性并发症，对患者的生命健康具有较大的威胁。现择取2005年7月—2015年7月期间在该院普外科手术治疗的60例糖尿病合并十二指肠三、四段破裂患者，进一步探析外科手术治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2014年7月—2015年7月期间在该院普外科手术治疗的60例糖尿病合并十二指肠三、四段破裂患者，包括45例男性患者，15例女性患者。年龄范围19~53岁，平均年龄（39.08±5.45）岁。 其中，刀刺伤者 15例，撞击伤者30例，挤压伤者15例。合并小肠破裂者10例，结肠破裂者5例，胰腺挫伤者10例，合并胰腺挫伤及小肠破裂者20例（胰腺挫伤者5例，小肠破裂者5例，结肠破裂者5例）。血糖控制水平：空腹状态（6.58±0.20）mmol/L；餐后 2 h（7.85±0.52）mmol/L。 全部十二指肠三、四段破裂的临床诊断均通过手术探查得以证实，破裂至手术治疗的时间 2~12 h，平均时间（6.55±0.64）h。

1.2 临床表现

该组60例糖尿病患者十二指肠破裂后均存在腹痛，其中右上腹疼痛明显，表现为进行性加重；25例患者伴有腰背部疼痛，18例患者伴有右肩部疼痛，17例患者伴有会阴部或右睾丸放射性疼痛。呕吐、恶心着35例，其中呕吐物呈血性者25例。休克者15例，由于病情比较紧急而采取急诊剖腹探查术。45例患者闭合性损伤中，25例患者表现为腹膜炎体征，7例患者肝浊音界消失或缩小，7例患者腹腔穿刺抽出不凝血，6例患者胆汁样液。通过腹部X线片检查显示，腹膜后花斑状积气或者膈下游离气体者35例；CT或者B超检查显示腹膜后血肿30例。血常规检查：WBC增高者45例，其中WBC大于15×109/L者35例。中性粒细胞大于0.75者45例，其中大于0.9者15例。

1.3 方法

十二指肠三、四段与胆胰管之间的距离较远，破口清创、吻合或修补的空间较大[2]，所以手术方式主要是对端吻合或者修补治疗。如果破裂超过十二指肠周径的2/3~3/4时，应该考虑实施对端吻合，可应用25 mm吻合器完成吻合，以利于吻合更加确切、可靠，明显减小手术时间，吻合满意。彻底清除血肿，并将破口周围的无生机组织有效清创，可改善局部炎性水肿、降低感染的发生率，促进吻合、修补治疗的成功。在破口修补治疗过程中，若果需要进行吻合或者张力过大，可将 Treitz韧带切断，同时对十二指肠空肠曲进行松解，使远端空肠、十二指肠可以顺着十二指肠床向前移动，以便可实施Kocher切开，保证其吻合或修补治疗时没有张力，并且不会对血供造成任何影响。如果破裂口周围组织的创伤比较严重，在清创处理后缺损较大，太过前移远断端且影响空肠及十二指肠肠管血供的患者，可实施空肠十二指肠Roux-en-Y吻合治疗。

三管减压操作[3]：把鼻胃管头段上，剪几个侧孔，然后下移至吻合口或者修补口上端2.0 cm部位，与Treitz韧带距离15 cm部位做一个空肠造口，再逆行插入头端，再剪几个侧孔的普通输液管，或是14号胃管至十二指肠吻合口或修补口下端2.0 cm部位，与Treitz韧带距离20 cm位置实施空肠造瘘。

2 结果

该组60例患者，手术过程中均可观察到横结肠系膜根部及小肠系膜根部存在血肿，腹腔积血者30例，胆汁性渗液、后腹膜胆汁染色者35例，后腹膜有少量气体逸出。手术治疗过程中，血肿被彻底清除，十二指肠破口经有效清创处理后，实施十二指肠破裂单纯修补术者10例，修补结合三管减压治疗者30例，十二指肠断端吻合结合三管减压治疗者10例，十二指肠空肠Roux-en-Y吻合治疗者10例。合并伤的处理情况：胰被膜切开减压者30例，小肠修补治疗者30例，横结肠双管造瘘者5例，横结肠修补者5例。该组60例患者中，治愈者55例，其中有5例患者经手术治疗后由于修补部位狭窄而出现肠梗阻，需要再次进行胃空肠吻合术治疗得以治愈；2例患者因为糖尿病血糖控制不理想，实施单纯修补术后7 d并发十二指肠瘘，由于酮症酸中毒及电解质紊乱而死亡。

3 讨论

糖尿病患者腹部受创导致十二指肠破裂并不多见，约为腹部内脏伤的2.1%。手术治疗前的诊断难度比较大，确诊率还未达到10%，术中探查的漏诊率却高达25%~30%。与第二段损伤相比[4-5]，十二指肠三、四段破裂的治疗难度略小一些，但是如果临床医生经验不足、处理不当，仍然存在较高的并发症发生率、病死率。因为十二指肠的生理、解剖结构的特点，十二指肠破裂漏液主要聚集在后腹膜，早期病理症状比较隐匿，没有明显的特异性表现，该组60例患者中仅5例患者术前疑似十二指肠破裂。与此同时，十二指肠破裂后合并伤的可能性较大，该组合并上45例，约为75.0%。我们认为上腹部受伤后，发现急诊手术指征需进行剖腹探查，必须要探查十二指肠。如果结肠系膜根部、小肠系膜根部存在气体、胆汁样液、胆汁染色、血肿时[6-7]，应考虑十二指肠三、四段破裂。对于横结肠系膜根部、小肠系膜根部血肿者，均采取切开探查，避免因为观察血肿未扩大而忽略探查。该组15例患者存在血肿且没有扩大，但是切开长系膜根部有效清除血肿后，发现纱布及手套黄染，从而确诊为十二指肠三、四段破裂。术中探查时，一定要充分显露手术视野，上翻至横结肠，顺着其系膜根部从右向左切开[8]，然后后腹膜至 Treitz韧带左侧，以便使十二指肠三、四段可以充分暴露，方便全面、系统的探查，避免出现漏诊现象。十二指肠由于解剖比较特殊，血循环较差，为终末血供，并且破口周围常闭受损，致使其受到多种、大量的消化液刺激，易出现炎性水肿，对局部血运造影一定影响。除此之外，由于创伤及手术操作易发生肠麻痹，肠腔中的气体及液体很难排出，导致十二指肠压力增高。所以，十二指肠创伤吻合或修补后，容易出现瘘，发生率约为2.3%~14.5%。通过有效的十二指肠减压，可有效促进十二指肠创口的愈合。下移鼻胃管至十二指肠结合空肠逆行置管到十二指肠引流减压、空肠造瘘的三管减压治疗[9]，能够有效引出十二指肠内的液体，减压效果明显，有助于创伤的愈合。该组40例患者通过上述方法治疗，均获得理想的效果。下移的胃管一定要剪几个侧孔，术后保证负压引流畅通、固定妥当，避免发生脱落。空肠逆行插入的引流管可使用胃管或普通输液管。通常情况下，手术治疗后10~14 d通过空肠造瘘治疗，给予完全的肠内营养促进肠蠕动，即可拔除导管。总之，十二指肠空肠Roux-en-Y吻合、十二指肠吻合或修补结合三管减压等外科术式治疗十二指肠三、四段破裂的有效手段，而且必须严格控制糖尿病患者的血糖水平，确保治疗的有效及安全。

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