朱震亨从脾胃病探析误诊误治

黄维康，孟静岩

·留学生园地·

朱震亨从脾胃病探析误诊误治

黄维康1，2，孟静岩2

（1.马来西亚；2.天津中医药大学，天津 300193）

［目的］通过探析《局方发挥》之脾胃病误诊误治，以期指导与改进现代医家临床治疗。［方法］对《局方发挥》之脾胃病误诊误治进行整理分析，揭示朱震亨从脾胃病探析误诊误治的特色。［结果］朱震亨从脾胃病论误诊误治的特色：1）《和剂局方》具有误导性脾胃病治疗的中医知识，导致当时医者与患者误诊误治脾胃病。2）《和剂局方》引起的脾胃病误诊误治问题，主要可分成两类：辨证失误和治法失误。3）辨证失误所导致的误诊误治包括忽视审证求因、认为“诸寒为病”、误辨寒热虚实等。4）治法失误包括“一方通治诸病”、滥用辛香燥热药组方、利用砒丹巴硇行积垢、修改汤剂为丸剂、用峻剂盲目祛邪及错误滋补等。［结论］朱震亨在《局方发挥》指出当时脾胃病的误诊误治问题，显示出了其独特见解，对现代医家治疗脾胃病，具有一定的指导作用与参考价值。

《局方发挥》；朱震亨；脾胃病；误诊；误治

中医学误诊误治早在《黄帝内经》就有记载，之后历代医家亦有通过医案记录，指出当时一些医家的误诊误治问题，为后人提供正确的指导，给予正确治疗策略，纠正错误，以便后人不犯同样或类似的错误，从而降低辨治失误的几率，提高中医临床疗效。朱震亨在其著作《局方发挥》、《格致余论》中，将其临证经验记录下来，供后世医家借鉴。朱震亨从脾胃病探析误诊误治，至今仍对临床具有指导作用和参考价值［1-2］。

《太平惠民和剂局方》下称《局方》，是中国第一部关于中成药的专书，宋、元盛行二百余年［3］。《局方》是宋朝政府所组织编修的，对繁多的方剂进行筛选和鉴定，从而由博反约，并以宋朝官方医疗机构的标准处方集形式颁布，患者可在无医家诊断下，依据病症选用成药［4］。当时医家们亦因其具有权威性与便捷性，不考证病源和病情转化，盲目跟随，以症用药。通过《局方发挥》，朱震亨阐述了《局方》具有误导性，提出了30余项问题，旨在纠正时弊，其中以脾胃病的误诊误治为主。

朱震亨指出《局方》引起的脾胃病误诊误治问题，主要分成两大类：辨证失误和治法失误；辨证失误所导致的误诊误治问题包括忽视审证求因、认为“诸寒为病”、误辨寒热虚实等。治法失误包括“一方通治诸病”、滥用辛香燥热药组方、利用砒丹巴硇行积垢、修改汤剂为丸剂、用峻剂盲目祛邪及错误滋补等。

1　辨证失误

1.1忽视审证求因朱震亨曰：“今观《局方》，别无病源议论，止于各方条述证候，继以药石之分两，修制药饵之法度，而又勉其多服、常服、久服。”［3］朱震亨认为《局方》不议论病源，仅用方条论述证候，提倡该药方大剂量和长久服用，会导致误治。

朱震亨阐述刘河间所言的风是指内伤热证，因胃膈热甚，火气炎上，传化失常，故津液涌而为痰涎潮上，黏稠难出，故痰涎作声，该理论与《素问·痿论篇》所言诸痿生于热相符。朱震亨补充：“外感之邪，有寒热虚实，而挟寒者多，内伤之热，皆是虚证，无寒可散，无实可泻。”因此，朱震亨认为《局方》本为外感立方，而以内伤热证混同论治，未查出病源施治，其害莫测。

1.2认为“诸寒为病” 朱震亨认为高阳生《脉诀》中谓“热则生风，冷生气，寒主收引”，具有误导性，是谬言。令当时行医者将诸气诸饮，呕吐反胃，吞酸等病，视为冷气上冲、气逆及气滞，甚至认为诸寒为病。朱震亨强调寒病必是身犯寒气、口得寒物，各种火热病是自内而作，气病多属热，属寒者十无一二。朱震亨补充若患者自言冷气从下而上者，并非真冷，而是火极似水，积热之甚，因肝阳上亢而阴虚，其热为甚，所以患者自觉其冷。

朱震亨先生提出“脾肾有病，未必皆寒”，列举了《局方》中的养脾丸、嘉禾散、消食丸等40首温补脾肾的方剂，认为各方条下所谓“面黄”、“舌苦”、“气上冲”、“口唇干燥”等症状都属热证，质问《局方》为何类聚辛香燥热之药施治。朱震亨先生提出《内经》“热伤脾”、“肾恶燥”、“热伤元气”、“用热远热”等理论依据，不认同《局方》偏用辛香燥热之方，强调治病求因，辨证论治。

1.3误辨寒热虚实朱震亨先生不认同在未经过辨寒热虚实的情况下，利用一方通治诸风病。朱震亨曰：“润体丸等三十余方，皆曰治诸风，治一切风，治一应风，治男子三十六种风。其为主治甚为浩博，且寒热虚实判然迥别，一方通治，果合经意乎？果能去病乎？”

朱震亨先生提出历代医家对泻痢之病多数认为属实证热证，亦有大虚大寒者，当时仍有些医者不知此理。朱震亨曰：“泻痢之病，水谷或化或不化，并无努责，惟觉困倦，若滞下则不然，或脓或血，或脓血相杂，或肠垢，或无糟粕，或糟粕相混，虽有痛、不痛、大痛之异，然皆里急后重，逼迫恼人。考之于经，察之于证，似乎皆热证实证也。余近年涉历，亦有大虚大寒者，不可不知，敢笔其略，以备釆览。”

2　治法失误

2.1认为“一方通治诸病” 朱震亨先生首先强调：“医者，意也”，认为中医治疗关键在于随机应变。如果只用单一不变的成方应付变化多端的病情，则犹如刻舟求剑，按图索骥。

在治疗脾胃疾病，《局方》认为平胃散温和，可以补养胃气，与调胃承气亦治胃病，故两者功用相似。朱震亨先生认为平胃散并非补养胃气之方，其功能在于泻有余之气而使胃平和，不能常服。朱震亨先生阐述调胃承气治中下焦热，而平胃散治上焦湿，两者功用并不相同。朱震亨曰：“调胃承气治热，中下二焦药也。经曰：热淫于内，治以咸寒。佐以苦甘。功在乎导利而行之以缓。平胃散止治湿，上焦之药也。经曰：湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛。以汗为效而止。”

2.2滥用辛香燥热药组方朱震亨先生认为《局方》用药太热，平胃散虽能补养胃气，但性质并不温和。滥用辛香燥热药为方，易致土气太过，亦能为病；轻者，可散气耗损津液；重者，可致耗血伤阴积热。朱震亨曰：“苍术性燥气烈，行湿解表，甚为有力。厚朴性温散气，非胀满实急者不用，承气用之可见矣。虽有陈皮、甘草之甘缓甘辛，亦是决裂耗散之剂，实无补土之和。经谓土气大过曰敦阜，亦能为病。况胃为水谷之海，多气多血，故因其病也，用之以泻有余之气，使之平尔。又须察其挟寒得寒物者投之，胃气和平，便须却药。谓之平者，非补之之谓，其可常服乎？”

2.3利用砒丹巴硇行积垢朱震亨先生曰：“砒、丹、巴、硇，毒热类聚，剂成丸药，其气凶暴，其体重滞，积垢虽行，毒气未过，譬如强暴贪贼，手持兵刃，其可使之徘徊顾瞻于堂奥间乎？借使有愈病之功，其肠胃清淳之气，能免旁损暗伤之患乎？”朱震亨不赞同《局方》利用砒丹巴硇毒热重滞之品行积垢，因为该品易致毒气残留，亦能暗伤胃肠清淳之气。朱震亨指示仲景大承气汤的方义是将下利与滞下（便脓血，里急后重）混同论治。朱震亨补充：“仲景治痢，可温者温，可下者下，或解表，或利小便，或待其自已，区别易治、难治、不治之证，至为详密，然犹与滞下浑同立方命论。”同时，朱震亨也颂赞刘河间发明滞下证治，刘河间将滞下病分别在表在里，挟风挟湿，挟热挟寒，挟虚，明著经络，堤防传变。

2.4修改汤剂为丸剂在治疗泻痢之病，朱震亨先生针对《局方》是配制现成的丸散汤药，如桃花丸，来应付疾病，东施效颦；而张仲景在《金匮要略》中记载的桃花汤是根据病因病机所制定，合乎《内经》的圆机活法。朱震亨曰：“《局方》不知深意，不造妙理，但取易于应用，喜其性味温补，借为止泻良方，改为丸药，剂以面糊，日与三服，其果能与仲景之意合否也？”朱震亨提出《局方》将桃花汤改为桃花丸治疗泻痢，桃花丸失去桃花汤原有的疗效。

朱震亨补充：“仲景以治便脓血，用赤石脂丸者，干姜、粳米同煮作汤，一饮病安，便止后药。意谓病属下焦，血虚且寒，非干姜之温，石脂之涩且重，不能止血；粳米味甘，引入肠胃，不使重涩之体，少有凝滞，故煮成汤液，药行易散，余毒亦无。”药剂煮成汤液，可协助药物在消化道运行，容易消散，余毒也不残留。

2.5用峻剂盲目祛邪朱震亨先生反对当时一些医者在没有考虑患者的病程转化，误导患者用峻剂祛邪。滞下病有挟虚挟寒者，朱震亨不认可患者多服或久服峻剂祛邪。譬如干姜，虽能斡旋中州又能温升脾阳，若多服或久服，会伤津液耗损气血，对患者是百害无一利的。一旦耗伤津气血，患者必须以补虚养血药为治。

2.6错误滋补朱震亨先生指出产后之妇体无寒邪，若利用五积散之治产后余血作痛，则又有不能忘言者，可耗损津气血，虚而又虚，恶性循环。朱震亨曰：“以苍术为君，麻黄为臣，厚朴、枳壳为佐，虽有芍药、当归之补血，仅及苍术三分之一，且其方中言妇人血气不调，心腹撮痛，闭而不行，并宜服之，何不思产后之妇有何寒邪？血气未充，似难发汗，借曰推陈致新，药性温和，岂可借用麻黄之散，附以苍术、枳、朴，虚而又虚，祸不旋踵，率尔用药，不思之甚。”

朱震亨先生指出若脏腑无寒邪，常服当归丸、当归建中汤、四顺理中丸等僭热之剂，为妇女将护之滋补法，偏于燥热，亦能伤津液耗损气血。朱震亨曰：“而又常服当归丸、当归建中汤、四顺理中丸，虽是滋补，悉犯桂、附、干姜僭热之剂，脏腑无寒，何处消受？”

3《局方发挥》误诊误治医案举隅

3.1《局方发挥》医案1金氏妇年近四十，秋初尚热，患滞下，腹但隐痛。夜重于昼，全不得睡，食亦稍减，口干不饮，已得治痢灵砂一帖矣。余视之，两手脉皆涩，且不匀，神思倦甚，饮食全减，因与四物汤倍加白术为君，以陈皮佐之，与十数帖而安。

探析：在初秋时期，金气未旺，木气休死。本案患者因感受长夏未散之暑湿所伤，肺气失于宣肃，气息不能收敛，而肝气失于疏泄，影响脾气升清，导致脾失健运，热邪随脾气下陷，而发为痢下红白。腹但隐痛，则为虚痛。滞下夜里加剧、不寐、口干不饮等症状，则痛在阴分，脾伤则血不归脾，因而不寐。患者已服治痢灵砂丹一剂。《局方》灵砂丹含砒霜、黄丹等毒热重滞之品，易致毒气残留，亦能暗伤胃肠清淳之气。

朱震亨先生发现患者两手脉皆涩，且不匀，为阴血亏虚，而且血弱而气机郁滞不畅，余毒未清，脾胃虚而又虚。由于脾胃气虚，脾失健运，导致水谷精微缺乏，气血亏虚，心神失养，所以患者精疲体倦，思考能力下降，食欲不振，导致脾胃气阴两虚证。因此，朱震亨先生选用四物汤滋养气血，加上两味燥湿健脾药，倍加白术为君药，以益气培土，而陈皮为佐药，以理气开胃。

3.2《局方发挥》医案2梅长官年三十余，奉养厚者，夏秋间患滞下，腹大痛。有人教服单煮干姜，与一帖痛定，少顷又作，又与又定，由是服干姜至3斤。8日后，予视之，左脉弦而稍大似数，右脉弦而稍大减亦似数，重取之似紧。余曰：此必醉饱后吃寒冷太过，当作虚寒治之。因其多服干姜，遂教四物汤去地黄加人参、白术、陈皮、酒红花、茯苓，桃仁煎，入生姜汁饮之，至1月而安。

探析：患者奉养厚者，经常饮食过剩而不节，过食生冷，导致脾虚寒湿长久隐藏体内。在夏秋间，土气由相转休，木气则休死，再遇暑湿外侵，脾气虚而又虚，肝气开始枯萎，而发为滞下红白。腹大痛，则为寒滞之大痛。有人教导患者用峻剂祛邪，单煮干姜，让患者屡次服用干姜，其量高达3斤。干姜虽能温中散寒、有回阳通脉及止痛等功能，但无补气健脾之疗效，若多服或久服，会伤津液耗损气血。

8日后，朱震亨先生发现患者左脉弦大，属肝血亏损而横逆；右脉弦大而无力，属脾虚肝乘；双侧脉数者，属虚证；重取紧者，属寒湿内聚。因此，诊断为脾胃虚寒证治疗。朱震亨考虑患者已久服干姜，已耗伤阴血，于是教导患者服用四物汤去地黄之寒腻，以养血柔肝，制其横逆；合四君子汤去甘草之甘腻，加陈皮以化湿补脾、益气开胃；加酒红花，以活血通经，祛瘀止痛；加桃仁以活血通络祛瘀，润肠通便；改干姜为生姜汁以温中散寒。

4　总结

通过探析《局方发挥》，朱震亨指出了宋代《和剂局方》之弊端及当时医者比较普遍的脾胃病误诊误治问题。在辨证失误方面，朱震亨强调医者必须审证求因，以辨证论治。在治误方面，朱震亨不认同“一方通治诸病”、滥用辛香燥热药为方、利用砒丹巴硇行积垢、修改汤剂为丸剂、用峻剂盲目祛邪及错误滋补等，并举证辩驳。同时，朱震亨通过医案举例，纠正当时脾胃病误诊误治问题，提出正确治疗对策。

总之，朱震亨在《局方发挥》指出当时脾胃病的误诊误治问题，显示出了其独特的学术见解，对现代医家治疗脾胃病，具有一定的指导作用与参考价值。

［1］元·朱震亨.局方发挥［M］.人民卫生出版社，1956:1-67.

［2］元·朱丹溪.局方发挥，朱丹溪医学全书，唐宋金元名医全书大成［M］.中国中医药出版社，2006:31-45.

［3］乔世举，尤荣辑，梁茂新.《太平惠民和剂局方》在方剂学发展史中的地位［J］.中医研究，1991，4（3）:11-13.

［4］谭素娟，艾华.《局方发挥》探析［J］.辽宁中医杂志，2007，34（12）: 1717-1719.

（本文编辑：马英，高杉）

Analyzing spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment by ZHU Zhen-heng

WONG Wei Kong1，2，MENG Jing-yan2
（1.Malaysian；2.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］Through analyzing spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment in Expression on Bureau Prescriptions，in order to serve as a guide and improve modern age Chinese physician’s efficacy of traditional Chinese medicine’s（TCM）clinical treatments.［Methods］To carry out analysis and collateral research regarding on spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment in Expression on Bureau Prescriptions and to display the characteristics of ZHU Zhen-heng’s understanding on spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment.［Results］The characteristics of ZHU Zhen-heng’s view on spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment are stated as follow：1）Dispensary Bureau Prescriptions has misleading TCM knowledge in treating spleen and stomach system diseases，resulting in spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment.2）Spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment aroused by Dispensary Bureau Prescriptions can be divided into 2 major categories：mistakes in diagnosis and mistakes in treatment.3）Mistakes in diagnosis includes negligence in investigating the disease origin，considering every diseases caused by coldness and mistakes in diagnosing Cold-Heat-Deficiency-Excess syndromes.4）Mistakes in treatment include“treating a multitude of diseases with single prescription”，abusing Acrid-Fragrant-Dry-Hot herbal medicines in prescriptions，using arsenic-lead-alumen-mercury containing medicines to remove fouling，changing decoction-form prescriptions to pill-form prescriptions，using high-dose prescriptions to eliminate pathogens and mistakes in nourishing.［Conclusion］ZHU Zhen-heng had pointed out the common problems of spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment in Expression on Bureau Prescriptions，which demonstrates his unique understanding in TCM and would be a guidance and reference for the spleen and stomach system disease treatments to the Chinese physicians in modern era.

Expression on Bureau Prescriptions；ZHU Zhen-heng；spleen and stomach system disease；misdiagnosis；mistreatment

R256.3

A

1672-1519（2015）06-0376-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.06.15

黄维康（1982-），男，2013级硕士研究生，主要研究方向为中医内科学脾胃病研究。

孟静岩，E-mail:mengjy@163.com。

（2015-01-10）