半夏泻心汤加味治疗晚期食管癌临床疗效评价

吴茂林，李世杰 指导：段俊国

成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610072

食管癌是临床常见的恶性肿瘤，其恶性程度较高，放、化疗疗效较差，易反复，生存质量低，目前5年总体生存率约10%，尤其是晚期食管癌患者，恶性肿瘤广泛转移，甚至导致食道梗阻，无法进食，生活质量差，即使进行食道支架术支持治疗，但恶性肿瘤常浸润蔓延导致食道堵塞，因此晚期食道癌患者生存质量极低。对于中晚期食管癌，现代医学以姑息治疗和支持治疗为主，整体疗效悲观，传统医学在恶性肿瘤综合治疗中极为重要，能明显提高早中期食道癌患者的术后或放化疗后生存质量，降低复发率，即使在食道癌晚期患者中，对生存质量，生存期及疾病进展时间等均有较明显疗效［1］。为此，本研究采用半夏泻心汤加味(由半夏泻心汤合清胃散加减而成)治疗晚期食道癌，取得较明显疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾-前瞻性队列研究的方法，以患者暴露于干预措施的不同，分为最佳支持治疗加半升喜鸦汤的治疗组及单纯最佳支持治疗的对照组。治疗组35例中男21例，女14例；年龄50～76岁，平均61岁；病程最长26个月，最短3个月，平均14个月；病理类型：鳞癌30例，腺癌5例，局部淋巴结转移19例，肺转移15例，肝转移7例，纵隔淋巴结转移14例，均为晚期。对照组35例中男22例，女13例；年龄45～75岁，平均61岁；病程最长27个月，最短4个月，平均13个月；病理类型：鳞癌31例，腺癌4例，局部淋巴结转移17例，肺转移13例，肝转移5例，纵隔淋巴结转移17例，均为晚期。

1.2 诊断标准［1］经组织活检及病理组织检查证实为食管癌。症见：吞咽梗塞，胸膈后胀痛，时有呕吐痰涎，神疲乏力，形体消瘦，口干咽燥，大便干结，舌质黯红，或有瘀点，苔有黄腻，脉细滑；中医辨证属痰热瘀阻，正虚邪盛之证。

1.3 排除标准 排除完全阻塞，任何水饮无法进入者。

1.4 治疗方法 治疗组采用半升喜鸦汤（由半夏泻心汤合清胃散加减而成），药物组成：清半夏、黄芩、黄连、干姜、生晒参、炙甘草、大枣、升麻、生地黄、牡丹皮、喜树果、水蛭、威灵仙、山豆根，同时口服鸦胆子油乳剂(广州白云山明兴制药有限公司生产国药准字Z44021325)20mL，3次/d。湿重者加滑石、通草、土茯苓；热盛者加石膏、青蒿；阴虚口渴者重用生地黄，加知母、天花粉；瘀血重者加桃仁、红花、蜈蚣。胸膈胀痛者加瓜蒌壳、薤白；呕吐痰多者加莱菔子、白芥子；淋巴结转移者加牛蒡子、天龙；气血亏虚者加黄芪，人参、干姜。注意依据病情寒热虚实，调整方中芩连、姜参等的比例。1剂/d，水煎频服，每日服150mL。2组均采用最佳支持治疗，如氨基酸、脂肪乳，葡萄糖及制酸抗感染等治疗。14天为1个疗程，2个疗程后统计疗效，自接受治疗开始计算生存期。

1.5 疗效评价标准 晚期肿瘤主张带瘤生存，以提高生活质量和延长生存时间为主，因此研究评价临床症状改善情况、KPS评分和生存时间。

1.5.1 症状改善程度评价 显效：可进普食，胸膈后无疼痛，无呕吐痰涎，体质量增加5 kg；有效：进半流食物，胸膈后胀痛消失，无呕吐痰涎，体质量增加2 kg；无效：汤水难以下咽，胸瞩后胀痛，呕吐痰涎。疾病控制=显效+有效。

1.5.2 生存质量 按体力评分标准(KPS)评价：治疗后增加10分者为提高，减少10分为降低，介于两者之间者为稳定。

1.5.3 肿瘤患者生活质量评分(QOL)(1990年版)分级评价 生活质量满分为60分，生活质量极差者为＜20分，差者为21～30分，一般为31～40分，较好者为41～50分，良好者为51～60分。

1.5.4 生存期 从接受治疗开始到死亡,以月为单位计算。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 症状改善 治疗组在吞咽困难(χ2=16.97，P＜0.01)、胸背疼痛(χ2=5.88，P＜0.05)、呕吐痰涎(χ2=4.96，P＜0.05)及纳差(χ2=9.14，P＜0.01)等方面与对照组比较均有明显差异，治疗组症状改善明显优于对照组，见表1。

表1 2组症状改善情况比较 例

2.2 KPS疗效 治疗组生存质量提高率为82.86%，高于对照组的48.57%(P＜0.01)，见表2。

表2 2组KPS疗效比较

2.3 肿瘤患者生活质量评分 治疗组生活质量评分(QOL)由23.35分提高到45.75分，提高率为95.93%，明显高于对照组的50.33%(P＜0.05)，见表3。

表3 生活质量评分 分

2.4 生存期 治疗组中位生存期为9.3月(3～26月)，对照组为 5.1月(1～7月)，见表 4。

表4 生存期评分

3 讨论

临床上食管癌患者多为中晚期，难以根治，对局部不能切除和不适于手术的食管癌，除了姑息化疗外，部分患者及家属选择保守治疗，按照NCCN指南建议给予最佳支持治疗，目的为减轻患者吞咽困难，改善营养和提高生活质量。改善症状是目前晚期食管癌患者提高生活质量的主要手段［2］，临床上采用积极的中西医结合治疗，能明显提高患者生活质量，延长患者的生存期［3］。传统中医证候分型：刘福民［4］将晚期食管癌分为4型论治，痰气互结型、血瘀气滞型、痰毒内盛型、气血两虚型；黄大枞［5］将中晚期食管癌分为气滞痰阻型，痰瘀胶结型，气阴两亏、痰瘀互结型，气虚阳微型4型。

食道癌患者多有辛辣燥热饮食习惯，其病因多为阳热燥辣之邪，从而导致热毒证，热则臃肿，癌邪滋长，形成癌肿，阻于食道。癌邪肿物既是病理产物，又是病理因素，如痰浊、瘀血，癌邪可阻滞气血精津，形成痰瘀气滞等复杂证候［6］。内经曰“地气上为云，天气下为雨”当食道灼热，癌肿阻塞，津液随阳气无法下沉而上吐为痰涎，下焦逐步干涸见消瘦，便秘，甚至肠道萎缩，其中的关键是癌肿阻塞食道，这符合现代医学对食道癌的阐释。笔者认为只要未完全堵塞，当以清热解毒抗癌消痈为主，并视正气盛衰，适当调整补泻药物的轻重，力主保持食道通常，否则完全阻塞则打破阴阳循环，气血大衰，阴阳衰败。

食管癌属中医学“胸痛”“噎膈”“反胃”“食管瘅”等范畴。病位在食管与胃，与脾、肺、肝、胆相关，病机为癌毒瘀结、寒热错杂。以半夏泻心汤调节中上焦中枢，以清胃散清热消痈，加鸦胆子、喜树果抗癌消痈，并依据证候适当调整，加减变化。食管癌病变部位主要在胸骨柄及剑下，传统中医谓之心下，临床研究表明半夏泻心汤对反流性食管炎有明显治疗作用且能降低复发率［7-8］。清胃散主要有抑菌、免疫、抗炎等作用。主治胃及上焦积热。半夏性温、味辛、苦，有祛痰、镇痉、散结、软坚、消肿的功能，现代药理研究发现半夏具有抗炎、止呕、镇痛、抗溃疡、抗癌的作用，对于癌细胞有针对性的抑制作用，能明显缩小肿瘤，人参中人参皂苷有40余种，其中人参皂苷Rh2抗癌活性最强，易透过血脑屏障，生物利用度高，与化疗联合应用后呈协同作用，可以逆转肿瘤耐药性，发挥更为明显的抗癌作用。蔡仙德等［9］发现黄芩甙体内用药对小鼠腹腔巨噬细胞具有双向调节作用，提示黄芩苷对机体细胞免疫功能具有调节作用；黄连具有免疫调节作用；郁金挥发油具有杀菌、抗病毒、抗炎、活血化瘀、祛腐生肌、抑制肿瘤细胞生长的作用［10］，热火之毒属心,按古法以味成方理论［11］“以苦泄之”，以黄连为“火之主”，张仲景泻心汤中以黄连、黄芩泻火毒。

鸦胆子油乳是从中药鸦胆子提炼而成，性极苦寒，有毒，有驱毒、防腐、生肌的作用，可用于疔毒、赘疣等疾［12］。药理研究发现鸦胆子有较好的抗癌作用，为细胞周期非特异性抗癌药。鸦胆子注射液有抗癌和扶正的双重作用，与放疗同用有明显减轻放疗副作用的效果［13］。食道管壁作为空腔脏器，鸦胆子乳油可直接作用于食道表面，起中药抗肿瘤作用［14］，口服制剂能明显改善患者的吞咽困难症状。临床直接采用鸦胆子口服乳剂,方便安全；水蛭药性咸苦平，能破血通经，逐瘀消癥。喜树果具有抗癌，散结，破血化瘀功效，喜树果中所含喜树碱及其衍生物，具有较强的抗癌活性，内含拓扑酶抑制剂，具有明显抗癌作用，用于多种肿瘤。

全方体现补泻同参，寒温并用的特点，热毒重则加重芩、连、牡丹皮及升麻用量，夹寒痰则加重半夏、干姜、人参等，阴虚毒热可加重生地黄、牡丹皮比重，气血亏虚加重人参、当归、甘草用量，便秘加大黄等，依据病情调整用量，其中水蛭，喜树果用量从5 g可加至20 g，同时注意观察肝功和凝血情况。

在晚期食管癌治疗中，中医药有种明显的优势和疗效，通过半夏泻心汤调整中上焦寒热错杂，清胃散清热解毒，喜树果，鸦胆子抗癌，综合治疗能提高恶性肿瘤患者晚期生活质量，延长生存期。

［1］ 周际昌.实用肿瘤内科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2003：573-575.

［2］ 叶斌，董桂云，虞喜豪，等.鸦胆子乳油口服配合体部伽玛刀治疗晚期食管癌的临床分析［J］.中国医学创新，2007，6(20)：52-53.

［3］ 刘志朝.中药配合化疗治疗中晚期食管癌患者78例疗效分析［J］.中医药导报，2013，19(5)：60-61.

［4］ 刘福民.中医药为主治疗晚期食管癌30例疗效观察［J］.中国现代医生，2008，46(11)：84-85.

［5］ 黄大枞.食道癌中医治疗窥探［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10(3)：11-12.

［7］ 郭虹秀，张梅，李平，等.中医药治疗中晚期食管癌研究进展［J］.河北中医，2011，33(4):631-633.

［8］ 王彦，魏玮.半夏泻心汤加减联合雷贝拉唑治疗反流性食管炎的临床观察［J］.世界中西医结合杂志，2013，8(2):200-202.

［9］ 蔡仙德，谭剑萍，穆维同，等.黄芩甙对小鼠细胞免疫功能的影响［J］.南京铁道医学院学报，1994，13(2)：65-68.

［10］何贤辉，曾耀英，徐丽慧，等.黄连素对T淋巴细胞活化和增殖的抑制作用［J］.中国病理生理杂志，2002，18(10)：1183-1186.

［11］吴茂林.以味成方原理与五行制方思想探讨［J］.中医杂志，2012，55(22)：1902-1905.

［12］袁国荣.鸦胆子油乳外用治疗表浅恶性肿瘤2例［J］.中国中西医结合外科杂志，2004，10(4)：252.

［13］晨旭，索有瑞.中药鸦胆子化学成分及药理学研究进展［J］.中成药，2006，28（1）：117-120.

［14］田艳平，王旗春.艾迪联合放疗治疗老年晚期非小细胞肺癌的疗效分析［J］.辽宁中医杂志，2007，34（9）：1271-1272.