基层医改后哈密地区乡镇卫生院运营效率研究

明延飞，黄 蓉，张艳春，秦江梅



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

基层医改后哈密地区乡镇卫生院运营效率研究

明延飞，黄 蓉，张艳春，秦江梅

目的 了解基层卫生综合改革后哈密地区乡镇卫生院的运营效率情况。方法 哈密地区共37所乡镇卫生院，通过发放设计好的调查表由卫生院相关负责人填写2009—2012年本机构运行的相关数据，剔除数据不完整的机构，对余下34所乡镇卫生院进行分析，其中哈密市15所、巴里坤县13所、伊吾县6所。采用服务当量标准化法，分别建立基本医疗综合指标和公共卫生综合指标；运用比率法分析卫技人员人均工作效率；建立以基本医疗为产出的基本医疗模型和以基本医疗与公共卫生为产出的总体模型，采用数据包络分析(DEA)-Malmquist指数法分析生产率变动情况。结果 2009—2012年卫技人员人均基本医疗服务量、人均公共卫生服务量和人均总收入分别以7.3%、11.6%和19.0%的速度增长；基本医疗模型和总体模型的全要素生产率分别提高了6.3%和5.2%，技术分别提高了5.5%和6.0%，基本医疗模型的技术效率提高了0.8%，总体模型的技术效率下降了0.7%。结论 基层医改后哈密地区乡镇卫生院全要素生产率在两种模型下均有所提高，但是其提高过分依赖于技术的提高；应通过加强医生队伍建设、提高服务能力、实施分级诊疗、注重公共卫生服务等方式提高技术效率，从而实现基层医疗机构的合理发展。

医院，乡村；乡村卫生服务；卫生保健改革；效率

明延飞，黄蓉，张艳春，等.基层医改后哈密地区乡镇卫生院运营效率研究[J].中国全科医学，2015，18(7)：759-763.[www.chinagp.net]

Ming YF, Huang R, Zhang YC, et al. Operation efficiency of rural health centers in Hami Prefecture after health care reform at basic level[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：759-763.

基层卫生综合改革以来，由于乡镇卫生院运营机制、补偿机制及管理机制发生改变，导致门诊服务量下降、基本医疗服务功能弱化，有研究认为乡镇卫生院的服务效率较改革前下降[1-2]。由于新医改后基层医疗机构的功能从单纯的基本医疗扩展为基本医疗和公共卫生双重职责，如果单从医疗服务的角度评价基层医疗机构的效率，会存在不全面和不准确的现象。本研究以哈密地区为例，通过建立以基本医疗为产出的基本医疗模型和以基本医疗与公共卫生为产出的总体模型，分析探讨基层医改后乡镇卫生院的运营情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究对象为哈密地区所有乡镇卫生院，共37所。通过发放设计好的调查表由卫生院相关负责人填写2009—2012年本机构运行的相关数据，剔除数据不完整的机构，对余下34所乡镇卫生院进行分析，其中哈密市15所、巴里坤县13所、伊吾县6所。

1.2 研究方法

1.2.1 服务当量标准化法 根据李春芳等[3]、郭振等[4]研究中的服务当量值和指标体系以及本研究数据的可得性，分别建立基本医疗综合指标和公共卫生综合指标，其中基本医疗综合指标包括出院人次数、门诊人次数及急诊人次数；公共卫生综合指标包括预防接种人次数、慢性病(包括高血压和糖尿病)规范管理人数、孕产妇产前检查人次数、老年人健康管理人数及传染病报告例数。

1.2.2 比率法 采用比率法分析卫技人员人均承担基本医疗服务量、人均公共卫生服务量、人均总收入及人均总支出。

1.2.3 数据包络分析(DEA)-Malmquist指数法 DEA法最初是由美国著名数学家和经济管理学家A.Charnes和W.W.Cooper等开创的，是处理多目标决策问题和多投入多产出生产前沿面的有力工具，其评价依据是根据决策单元的投入数据和产出数据来评价决策单元之间的相对有效性[5-6]。常用的两种模型有CCR模型和BCC模型，它们只能对决策单元进行横断面的静态效率分析。1989年，Fare等定义了基于固定规模报酬假设条件下的Malmquist指数法，其核心是通过效率函数与距离函数的倒数关系，将基于距离函数定义的Malmquist指数转换为基于效率函数定义的DEA-Malmquist指数，用于全要素生产率的动态变化研究，其公式如下：

Mit,t+1(Xt+1,Yt+1,Xt,Yt|CRS)=

本研究中，基本医疗模型以卫技人员和总支出为投入指标，以基本医疗综合指标和总收入为产出指标；总体模型以卫技人员和总支出为投入指标，以基本医疗综合指标、公共卫生综合指标及总收入为产出指标，采用Malmquist指数法分析生产率动态变化情况。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.0建立数据库，导入Microsoft Office Excel工作表，通过DEAP 2.1软件进行DEA。

2 结果

2.1 哈密地区乡镇卫生院卫技人员人均工作效率 2009—2012年哈密地区乡镇卫生院卫技人员人均门诊量从552人次增至671人次，年均增长率为6.7%，人均急诊人次和出院人次年均增长率分别为10.7%和7.7%，人均基本医疗服务量年均增长率为7.3%；人均高血压规范管理人数、糖尿病规范管理人数、孕产妇产前检查人次数及老年人健康管理人数的年均增长率分别为31.0%、24.1%、5.4%及33.0%，人均预防接种人次数为51.2～56.4人次，人均传染病报告例数为0.3～0.4例，人均公共卫生服务量年均增长率为11.6%；人均总收入和总支出的年均增长率分别为19.0%和16.6%；卫技人员数年均增长率为3.0%。见表1。

2.2 哈密地区乡镇卫生院不同年份效率变动情况 从年平均变化来看，基本医疗模型的生产率提高了6.3%，其中技术提高了5.5%，技术效率提高了0.8%，纯技术效率下降了0.2%，规模效率提高了1.0%；总体模型的生产率提高了5.2%，技术提高了6.0%，技术效率下降了0.7%，纯技术效率下降了1.2%，规模效率提高了0.5%。从逐年变化来看，基本医疗模型下生产率呈逐年提高的趋势，2011—2012年提高最大，提高了11.5%，技术提高了24.2%，技术效率下降了10.2%，技术效率下降由纯技术效率和规模效率共同下降所致，纯技术效率和规模效率分别下降了5.9%和4.7%；2009—2010年技术退步，技术效率提高；2010—2012年技术逐年进步，技术效率逐年下降。总体模型下各项指标变化情况与基本医疗模型相似，其生产率提高程度均小于基本医疗模型。见表2。

表1 哈密地区乡镇卫生院卫技人员人均工作效率

Table 1 Average work efficiency per health worker of rural health centers in Hami Prefecture

指标2009年2010年2011年2012年年均增长率(%)人均基本医疗服务量*6767457188357.3 人均门诊人次数(人次)5526215746716.7 人均急诊人次数(人次)4241495710.7 人均出院人次数(人次)202123257.7人均公共卫生服务量△8510111611811.6 人均预防接种人次数(人次)55.251.256.454.6-0.4 人均高血压规范管理人数(人)5.69.411.612.631.0 人均糖尿病规范管理人数(人)1.11.72.02.124.1 人均孕产妇产前检查人次数(人次)5.36.05.76.25.4 人均老年人健康管理人数(人)8.517.019.220.033.0 人均传染病报告例数(例)0.40.30.40.3-9.1人均总收入(万元)7.898.4710.7213.3019.0人均总支出(万元)7.257.929.7411.4816.6卫技人员数(人)5826236486363.0

注：*人均基本医疗服务量=人均门诊人次数+人均急诊人次数×2+人均出院人次数×2，△人均公共卫生服务量=人均预防接种人次数+人均传染病报告例数×0.38+(人均高血压规范管理人数+人均糖尿病规范管理人数)×3.09+人均孕产妇产前检查人次数×0.59+人均老年人健康管理人数×0.72[3-4]

2.3 哈密地区不同县市乡镇卫生院效率变动情况 基本医疗模型下，从年平均变化来看，2009—2012年巴里坤县乡镇卫生院生产率变化指数为1.086，提高了8.6%，高于哈密市(6.9%)和伊吾县(-0.2%)；哈密市技术提高程度(8.9%)较巴里坤县(3.8%)和伊吾县(0.6%)高；巴里坤县技术效率提高了4.6%，哈密市和伊吾县分别下降了1.9%和0.7%。从逐年变化来看，哈密市、巴里坤县和伊吾县生产率2011—2012年分别提高了15.7%、9.9%和4.8%，技术分别提高了24.4%、27.2%和17.3%，技术效率分别下降了7.0%、13.6%和10.6%。

总体模型下，从年平均变化来看，巴里坤县生产率提高程度(6.9%)大于哈密市(6.7%)和伊吾县(-1.7%)；哈密市技术提高程度(9.1%)大于巴里坤县(4.1%)和伊吾县(2.4%)；巴里坤县技术效率提高了2.6%，哈密市和伊吾县分别下降了2.2%和4.0%。从逐年变化来看，哈密市、巴里坤县和伊吾县生产率2011—2012年分别提高了12.0%、8.6%和3.7%，技术分别提高了19.5%、21.2%和13.7%，技术效率分别下降了6.3%、10.4%和8.7%。见表3。

3 讨论

3.1 本研究特色之处在于通过采用服务当量值将代表基本医疗服务和公共卫生服务的指标进行标准化处理，分别建立了基本医疗服务综合指标和公共卫生服务综合指标，并建立了以基本医疗为产出的基本医疗模型和以基本医疗与公共卫生为产出的总体模型，采用Malmquist指数法分析了基层卫生综合改革以来哈密地区乡镇卫生院运行效率的变动情况，并对基层医疗机构运行效率的分析方法进行了探索。本研究中虽然两种模型下效率变化差别不大，但是与基本医疗模型相比，总体模型涵盖的内容更全面，更能反映实际运行效率。

3.2 基层卫生综合改革以来，哈密地区乡镇卫生院投入力度逐年加大，卫技人员人均承担工作量有所提高，但其人均诊疗人次、出院人次、总收入和总支出等依然远远低于2009—2012年全国乡镇卫生院同期平均水平[8]。从Malmquist指数法计算结果可以看出，哈密地区乡镇卫生院生产率总体上有所提高，主要由技术进步引起的，尤其在2010—2012年，技术逐年进步而技术效率逐年下降，说明哈密地区乡镇卫生院确实存在效率下降的现象，这与其他研究中所述基层医疗机构面临的问题相同。有研究证明，技术进步波动一般较大，其对生产率提高的促进作用是脉冲式的，只有较大的投入变动或者技术革新才会带来技术的显著进步，单独依靠技术进步的贡献，生产率的增长将是有限的，提高技术效率才是促进生产率增长的持久动力[9]。由此说明哈密地区乡镇卫生院目前生产率的提高主要依靠以基层医改为契机的大量投入，这种方式绝非长远之计。

表2 哈密地区乡镇卫生院不同年份效率变动情况

注：以上均为几何均数

表3 哈密地区不同县市乡镇卫生院效率变动情况

注：以上均为几何均数

3.3 哈密地区公共慢性病管理与居民需求相差甚大，公共卫生与医疗卫生服务缺乏统筹管理，另外兵团在防治工作体系和工作机制上也缺乏统一规范的发展模式。由卫生服务调查发现，哈密地区近一半以上老年人未接受过基层医疗卫生服务机构提供的医疗保健服务，一半以上高血压和糖尿病患者未接受过基层医务人员的健康指导，提供的主动服务较少，导致基本医疗模型和总体模型下效率变化差异不大，所以哈密地区应调整机构布局使之更加合理化，并落实孕产妇、儿童、老年人和慢性病患者等重点人群的服务。

3.4 据第六次人口普查数据显示，哈密地区65岁及以上人口占8.33%，较2000年上升了2.98%[10]，是新疆率先进入人口老龄化社会的三个地区之一，然而哈密地区基层医疗机构卫生人力呈“倒金字塔”状，高层次人才和高职称人才较缺乏，民族医药卫生人力素质低，即存在“量少质差”的问题，导致服务能力弱，应对人口老龄化及人们日益增长的卫生服务需求的能力不足。此外，目前城镇职工医保、城镇居民医保和新农合均以大病住院为主，且实施基本药物制度后，基层医疗机构药物相对居民需求不足，加之居民为规避个人医疗风险，导致就诊率低而住院率高，所以导致基层医疗机构技术效率下降。基于此，哈密地区首先应切实加快基层医务人员的队伍建设，加强全科医师、护士转岗培训和继续教育，加强对基层医务人员骨干的临床技能和健康管理技能培训，并制定基层卫生人才引进优惠政策，在职称评聘、岗位待遇、进修学习等方面给予政策倾斜；其次，完善分级诊疗的服务方式，探索基层医疗卫生机构的医保支付方式改革，如城镇居民门诊统筹及医保预付管理等，同时提高基层医疗机构住院报销比例，拉大与二、三级医疗机构的差距，逐步引导居民住院向基层下沉；此外，还应根据本地区实际情况，适当扩充基本药物目录，满足居民的用药需求。

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(本文编辑：闫行敏)

Operation Efficiency of Rural Health Centers in Hami Prefecture After Health Care Reform at Basic Level

MINGYan-fei,HUANGRong,ZHANGYan-chun,etal.

DepartmentofPreventiveMedicine，SchoolofMedicine,ShiheziUniversity,Shihezi832000，China

Objective To investigate operation efficiency of rural health service centers in Hami Prefecture after comprehensive reform in health care service at basic level.Methods Self-designed questionnaires were completed by directors of 37 rural health service centers.Relevant data of the centers from 2009 to 2012 were obtained.Valid questionnaires from 34 centers were collected,including 15 centers in Hami City,13 centers in Barkol County and 6 centers in Yiwu County.We used method of standardized service equivalent to establish aggregative indicators of basic medical care and public health care.Ratio method was used to analyze average work efficiency per health worker.Basic medical model with medical care as output and overall model with medical care and public health care together as output were established,and DEA-Malmquist index method was employed to analyze changes in productivity.Results The average amount of basic medical service,public health service,and total income per health worker increased annually by 7.3%,11.6% and 19.0% from 2009 to 2012.Under the basic medical model and the overall model,the total factor productivity increased by 6.3% and 5.2%,and technology productivity increased by 5.5% and 6.0%.Technology efficiency increased by 0.8% under the basic medical model and decreased by 0.7% under the total model.Conclusion After comprehensive health care reform，the total factor productivity of the rural health centers in Hami Prefecture increased in both models.But it is excessively dependent on technology improvement,in response to which we suggest that technology efficiency be promoted by recruiting and training of qualified health workers,improving service ability,grading health care,promoting public health care services,in order to achieve healthy development of health care settings at basic level.

Hospitals,rural;Rural health services;Health care reform;Efficiency

832000 新疆石河子市，石河子大学医学院预防医学系(明延飞，黄蓉)；卫生部卫生发展研究中心(张艳春，秦江梅)

秦江梅，100191 北京市，卫生部卫生发展研究中心；

E-mail：qinjm@nhei.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.008

2014-11-10；

2015-02-01)