反流性食管炎的临床治疗研究进展

杨芸峰，浦斌红，屠丽萍，张 妤

上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心，上海 200030

反流性食管炎的临床治疗研究进展

杨芸峰，浦斌红，屠丽萍，张 妤

上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心，上海 200030

从现代医学、祖国医学两方面总结目前治疗反流性食管炎的现状及专家们的有效治疗经验，阐述现代治法及传统治法的各自优势及缺点，同时分析当前在治疗和有关科学研究方面所存在的一些问题，提出相应的观点和建议。

反流性食管炎；治疗；综述

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是指由于胃和(或)十二指肠内容物反流入食管，引起食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡等病变。本病临床症状表现多样，轻重不一，主要有反酸、反食、反胃、嗳气、烧心、胸痛、吞咽困难等，内镜下表现为食管黏膜的破损。RE易反复，严重影响患者生活质量，是一种难治性慢性疾病。近年来，RE患病率呈不断上升趋势，引起了越来越多的关注，临床治疗方法种类繁多，且疗效不一。笔者对近年来RE的临床治疗进展加以综述，并对其共性经验及个性特点加以提炼和阐述，以飧同仁。

1 现代医学对RE的研究进展

现代医学对于RE的研究进行了不断的改进与创新，目前认为本病主要机制为食管蠕动的异常、一过性下食管括约肌松弛(TLESR)、胃排空延迟、内脏高敏感性、食管持久收缩、食管黏膜屏障异常等［1］。临床治疗包括改变生活方式、药物治疗及外科介入治疗等。

1.1 改变生活方式 改变生活方式是治疗RE的第一步，主要包括：抬高床头，减少弯腰和前倾动作；饮食节制，定时定量，睡前2～3小时避免进食；保持心情舒畅等。良好的生活方式应贯穿于RE的治疗始终，甚至疾病康复后。如此可减少药物维持治疗的剂量，缩短疗程，增强治疗效果，降低复发率。但是目前无足够证据证明避免上述潜在诱发反流的食物可改善RE症状或食管反流监测的指标，另外，生活上全面排除相关食物并不现实，因此不作常规推荐，但如果患者注意到某种食物的摄入与诱发症状相关,则应该排除。

1.2 药物治疗 对于RE的内科药物目前主要以对症治疗为主，采用1）胃酸抑制剂：主要包括H2受体拮抗剂 (H2-receptor antagonist，H2RA)和质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)；2）促进胃动力药；3）胃黏膜保护剂(硫糖铝等)、抗抑郁或焦虑药(丁-羟色胺抑制剂)等［2］。胃酸抑制剂仍是临床最常用且疗效确切的方法，其中质子泵抑制剂(PPI)是治疗本病公认的一线用药，该药起效快，缓解症状迅速，耐受性好，运用较普遍。目前市场上PPI主要有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。理论上，不断更新的PPI制剂在不同程度上克服了原有同类产品的一些缺陷，可增强疗效，但目前临床无足够证据证明各PPI的疗效有显著差异。目前具体治疗方法是使用标准剂量的PPI，起始治疗为l次/d，早餐前服用，依具体情况，调整给药时间和(或)每日2次给药，规范治疗8周，症状控制后继续进行维持治疗，疗程一般为半年至1年，甚至更长［3］。8周PPI治疗可缓解症状和愈合糜烂性食管炎［4］。目前常用的H2RA有西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁和尼扎替丁等，其抑酸能力相对较弱，疗效显著低于PPI［5］，适用于轻、中症患者或无糜烂GERD患者的维持治疗。此外，近年还发现了一些新的抑制胃酸药物。如H3受体拮抗剂(H3-receptor antagonist，H3RA)，其拮抗剂的抑酸分泌作用可能起效更快，作用更持久，有望超越H2RA抑酸较弱的局限。还有如胃泌素受体拮抗剂、胃泌素释放肽受体拮抗剂等，均通过不同机制最终达到抑制胃酸的作用［6］。胃酸抑制剂治疗RE主要通过减轻反流物刺激而不是防止反流，换言之，是治标不治本，因此停药后大多患者会复发，需长期维持治疗，不但增加了患者的经济负担，长期服药会引起药物不良反应，甚至对人体产生一定的毒副作用。如PPI的潜在不良事件有头痛、腹泻和消化不良等［5］。2010年，美国食品药品管理局(FDA)曾发出警告：长期服用PPI可增加腕关节、髋关节和脊柱骨折的风险。

促进胃动力药在治疗RE的应用仍有争议,目前常用的促进胃动力药主要有多潘立酮、西沙必利、莫沙必利及依托必利等。该类药物通过增加食管下端括约肌 (Lower esophageal sphincter，LES)压力，使食管蠕动功能改善，从而促进胃内容物排空，以减少反流的程度及频率，达到缓解症状的目的，主要适用于胃排空延迟者。该类药疗效偏低，但可促进PPI的吸收［7］，临床常被作为PPI的辅助治疗。此外，作为改善TLESR的药物巴氯酚，通过减少瞬间TLESR，减少胃食管反流的发生，为治疗本病提供了新途径。但目前研究发现其临床疗效一般，不良反应率较高，因此仅尝试用于难治性GERD的治疗。

临床常用的胃黏膜保护剂有硫糖铝、枸橼酸铋钾、氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁和氢氧化镁合剂等。该类药物能对损伤的黏膜起机械性保护作用，可与十二指肠液结合，亦可中和胃酸，故能减少胆盐及胃酸对食管黏膜的损伤。胃酸抑制剂及促进胃动力药症状改善不明显者应考虑是否存在十二指肠液胃反流，可给予相应的胃黏膜保护剂治疗。也有研究表明，胃黏膜保护剂比H2RA起效快，短时间内药效无显著差异［8］。但因为疗效的局限性，该类药并非治疗RE的临床一线用药。

社会、心理因素对RE的发病起关键作用。研究表明RE患者中存在焦虑、抑郁等心理障碍，且明显高于普通人群的患病率［9］。RE患者不适症状导致高度焦虑，改变了中枢信号的传入，导致内脏高敏感性，从而夸大了RE患者的各种不适症状，另一方面，高焦虑也消弱抑酸治疗效果［10-11］。所以，临床对于本病常规抑酸等治疗后症状仍不能缓解者，根据情况给予联合抗抑郁或焦虑药物治疗，能促进临床症状的改善，帮助患者提高生活质量。目前临床常用的药物包括：帕罗西汀、氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)等。

1.3 外科介入治疗 RE患者内科正规治疗经久不愈者，或服药有效者，为避免长期服药而提高生存质量，必要时可采用外科介入治疗，包括开腹抗反流手术和腹腔镜胃底折叠术，其目的是阻止胃内容物返流入食管。开腹抗反流手术主要分为全胃底折叠术、部分胃底折叠术和贲门固定术等。相比之下，腹腔镜胃底折叠术的手术治疗费用及住院时间均较开腹手术低，但其疗效和开腹手术等同甚至更优，且术后死亡率亦显著下降，可作为替代PPI的长期维持治疗，疗效持久，近年来得到迅速推广［12］。

2 祖国医学对RE的研究进展

祖国医学认为本病的病因病机不外乎因肝木克土，或因邪实内阻，或因脾胃气虚而终致中焦气机之升降出入失常，胃气上逆。治疗上，祖国医学重视天人合一的理念，治疗本病多从整体把握，而众医家根据对本病病因病机的不同理解，总结出各自的治疗经验，在实践中灵活运用，临床均取得了满意效果。

2.1 辨证论治 吴滇［13］把RE分为5型，其中肝胃不和型治以疏肝理气、和胃降逆，方用柴胡疏肝散加减；肝郁化热型治以疏肝清热，方用丹栀逍遥散加减或合以左金丸；脾虚气滞型治以健脾理气，方用丁香柿蒂汤加减；脾寒胃热型治以健脾清热益胃，辛开苦降，方用半夏泻心汤加减；气虚血瘀型治以益气补血，化瘀散结，方用启膈散加减；杜昕等［14］认为RE以胃虚为本，以旋覆代赭汤作为基础方，根据辨证再把患者分为6个分型，其中少阳不和型给予合用小柴胡汤加减；肝胃郁热型合用丹栀逍遥散加左金丸加减；痰热内扰型给合用启膈散加减；痰瘀交阻型合用11味温胆汤加减；寒热错杂型合用黄连汤或半夏泻心汤加减；胃阴不足型合用麦门冬汤加减；朱生梁等［15］认为治疗RE以调畅气机为要，将106例RE患者辨证分为肝胃不和型、脾胃湿热型、脾胃虚寒型、胃阴不足型，分别给予柴胡疏肝散加减、竹茹汤加减、香砂六君子汤合旋覆代赭汤加减、益胃汤加减，并设102例患者作为西药对照组，平行观察治疗3个月后，结果显示中药组在临床症状及胃镜改善明显，总有效率为93.7%；陈洪利［16］将本病分为8型，即脾虚痰湿型、气滞血瘀型、脾胃虚寒型，脾胃湿热型、肝郁化火型、肝胃阴虚型、痰瘀互结型、痰气交阻型，临床通过辨证施治治疗相关患者100例，总有效率达89%。

2.2 专病专方 甘爱萍［17］认为治疗RE应以调气为主，即：宣上、畅中、导下。喜用自拟方(全瓜蒌、枳实、郁金、厚朴、柴胡、香附、紫苏梗、枇杷叶、桔梗、牛膝)加减治疗本病，效果颇佳；雷正荣教授［18］总结历代医家的学术思想，应用清肝和胃汤(乌梅、藿香、半夏、白术、黄连、干姜、吴茱萸、细辛、白芍、柴胡、枳实、白及、乌贼骨、蒲公英、石膏、知母、甘草)治疗肝胃郁热兼湿热互结型反流性食管炎，取得满意疗效；龙惠珍［19］经过多年临床实践，认为RE的中医药治疗应以健脾和胃、疏肝理气、降逆止酸为法，并运用旋覆代赭汤加减治疗本病，取得较满意的疗效；谢建群教授［20］认为本病无论何因，皆致气不舒而郁，故理气解郁为旨，常用柴胡疏肝散加减，临床疗效良好；陈昱倩等［21］自拟降逆汤(黄连、吴茱萸、竹茹、枳壳、乌贼骨、大贝母、白芨等)治疗反流性食管炎，将150例RE患者随机分为3组：试验1组给予降逆汤治疗；试验2组为降逆汤联合奥美拉唑治疗；对照组给予奥美拉唑治疗，结果显示：服用中药降逆汤治疗RE不但有效，且相比对照组有更低的半年复发率；杨健等［22］用加味半夏厚朴汤治疗RE患者60例，并设立西药对照组，结果中药组总有效率为90.00%，临床疗效优于对照组；刘则鹏等［23］通过随机对照试验，观察30例痰热郁阻型RE患者用加味温胆汤治疗疗效，最后得出结论：加味温胆汤治疗痰热郁阻型RE疗效优于奥美拉唑肠溶片和多潘立酮片治疗，不但安全有效，且复发率低，适合临床推广应用；陈康远等［24］用半夏泻心汤加味治疗RE90例，设60例对照组给予口服奥美拉唑，治疗8周后分析数据，表明：半夏泻心汤加味能明显改善RE患者临床症状及食管黏膜炎症，虽基本与奥美拉唑疗效相近，但停药后12周复发情况却明显低于奥美拉唑；张朝晖［25］应用左金丸合乌贝散加减治疗RE42例，通过研究证明其总有效率达92.9%。

2.3 其他传统疗法 除中药内服外，尚有许多行之有效的其他传统疗法。其中针灸治疗是治疗RE的重要手段。现代研究表明，针灸可以调节幽门括约肌的功能，抗十二指肠内容物的反流［26］。相关实验显示［27］，电针刺可增加健康大鼠的LES压力，从而防止反流发生。临床针灸常配合中药治疗，卢岱静［28］针灸(取内关、公孙、阳陵泉)加用和胃降逆方药(旋覆花、柴胡、丁香、丹参、赤芍、枳壳、厚朴等)治疗RE，并设立单纯口服西药组和单纯口服中药组，结果显示：针灸配合中药组患者的血浆胃泌素和胃动素水平明显高于后两者。此外，刘晓辉等［29］运用注线法、吴练红［30］的中药制膏外敷法、徐伟［31］的中药脐疗法、周国羸［32］的电针加耳针治疗法、林庆［33］的腹针疗法等，体现了中医治疗RE手段的多元化，展示了中医药的潜力和优势，从另一个角度表现出中医治疗本病有着其重要的研究价值。

3 总结与展望

综上所述，RE的治疗仍是一个有待进一步攻克的难关。目前现代医学治疗方案中作为治疗RE的一线用药PPI，虽疗效确切，可一定程度上改善临床症状，但作为非病因性治疗，不能从根本上解决反流问题，在标准剂量PPI治疗下，仍有大约有10%~40%的患者出现部分或完全症状性不应答［34-35］。长期服药会对人体引起不良反应，甚至毒副作用，且增加经济负担。所以在使用PPI的患者中，仅有58%的患者对疗效表示高度满意［36］。

祖国医学从古至今，对于本病的认识达到了相当的深度，同时当代众多医家也在不断的摸索符合时代需求的宝贵经验，并在临床实践中取得了相当的疗效，体现出了较为明显的优势和特色，为中医中药建立了良好的口碑及威望，越来越多的患者更愿意接受中医药。中医药疗效不亚于西药，而且能降低本病的复发率，更减少西药的不良反应。但目前仍有许多问题需要解决。如本病缺乏标准化中医辨证分型；没有权威的相关临床指南；临床资料收集欠规范，研究设计不够严谨；疗效评价体系尚不完善；疗效确切的中药药理研究及剂型研究不多等。此外，临床用中西医结合治疗本病也显示出一定的优势［37-40］，但同样缺乏相关药理研究的文献资料。

在今后开展的临床及基础研究中，应进一步规范临床试验设计，采用全面开展大样本多中心随机双盲对照的研究，增加说服力。同时，开展相关基础实验研究，创立合理的动物模型，寻找符合科学逻辑干预靶点，尽早明确中医中药或中西医结合治疗本病的深度作用机制，构建比较系统的理论体系，最终应用于临床，从而更好地发挥中医的特色与优势，缓解众多患者的痛苦，增加其生活质量，造福患者及全社会。

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Advance in Clinical Treatment for Reflux Esophagitis

YANG Yunfeng,PU Binhong,TU Liping,ZHANG Yu
Fenglin Street Community Health Service Center of Xuhui District,Shanghai 200030,China

Current situation of the therapies for ruflux esophagitis and the specilists'effective experience are summarized from modern and traditional medicine,to illustrate the respective advantages and disadvantages of modern and traditional therapies,at the same time,the existing issues in the treatment and scientific research are analyzed,the corresponding opinions and suggestions are raised.

reflux esophagitis;treatment;review

R571

A

1004-6852(2015)05-0146-04

2014-04-14

杨芸峰(1983—)，男，主治医师。研究方向：胃食管反流病的中西医结合治疗。