基于医护模式院前医疗急救电子病历的应用体会

周冬兰

（淮安市急救中心，江苏223001）

基于医护模式院前医疗急救电子病历的应用体会

周冬兰

（淮安市急救中心，江苏223001）

院前医疗急救病历是急、危重伤病员进入医院之前所得到的医疗救治过程的真实记录，是急救工作的原始文件。由于院前医疗急救工作的特殊性，要求院前医疗病历必须简明扼要并客观、真实、准确、及时、完整。该中心2014年1月按照医护急救模式对急救过程的医疗、护理进行明确的分工协作，基于医护急救模式运行研发应用急救电子病历。将病历中调度、救治、转运及院前、途中、院内的图、文信息实时共享用于急救和双向转诊业务，提高了医疗服务质量和紧急医疗救治能力，增加了双向转诊在患者、家属及社会中的信誉。

病史记录；急救医疗服务；医院信息系统；医院管理；转诊和会诊

院前医疗急救电子病历是居民急救管理过程中规范、科学、电子化的记录，是以患者为中心、以急救诊疗信息为主线、集成患者基本信息、关键诊疗信息等信息资源（文件记录）的数据集。将急救病历以计算机可处理的方式存储、组织，形成信息资源库，保证安全性，提供可访问的接口，即为急救病历基础资源库。

2010年原卫生部出台的《电子病历基本规范（试行）》中指出，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和安全[1]。本中心自2014年1月启用急救电子病历系统，到11月已建立电子病历10729份。本文结合本中心急救电子病历的使用情况及对院前医疗急救电子病历的创新和应用体会进行探讨。

1 资料使用情况

本中心电子病历输入、贮存10 729份，其中急救患者8000多例；转诊、转院患者2 000多例，涵盖几乎临床的所有病种；每月进行分类统计：考勤时间、接警时间、出车时间、到达现场时间、患者到达医院时间；患者信息、急救措施、疾病分类统计，并通过对统计数据进行分析发现问题，改进后提高派车和急救诊疗的合理性，提高院前医疗急救质量[2]。

2 院前医疗急救电子病历的研发与应用

2.1 急救电子病历的格式与内容 急救电子病历采用模块化设计，面向服务架构（service-oriented architecture，SOA）研发，基于医疗急救业务的企业服务总线（enterprise service bus，ESB）技术，B/S（browser/server）加 C/S（client/server）架构模式，由中兴信息公司协助提供软件研发。

急救电子病历有急救医疗护理病历和转出院病历2种形式，急救医疗管理病历和转出院病历的区别在于转出院病历相对简化，重点是基础信息和患者病情摘要及相关处理等。急救电子病历内容包含完整的信息链：呼救信息、受理信息、病患基础信息、车辆节点时间、病情摘要信息、病患体检信息、辅助检查信息、急救诊治记录、急救护理记录、车辆行驶信息、医疗收费信息、回访信息及相关的音频、视频、图像等。急救过程中的相关资料均可存储在急救电子病历中以供查阅。

2.2 急救电子病历的应用和特点

2.2.1 急救电子病历的应用路径 急救中心调度员根据呼救信息合理派车，系统自动将受理信息发送至车载手持台，生成急救病历的基础信息。随车医生将患者送往医院的途中或者送达医院之后，医生、护士通过急救电子病历的终端系统，选择本次急救事件填写患者的急救电子病历（系统提供智能关联），随车医护人员可以录入补充患者的基础信息，填写救治信息、实时关联保存急救车辆行驶信息等。该子系统支持添加多个患者的功能，如一次急救事件对应多个患者，通过添加患者的功能操作，追加急救患者的电子病历。

在填写相关急救信息的过程中，系统会有许多智能提示，以及人性化的操作界面，更加便捷地指导随车医生护士填写电子病历。在相关信息填写完成后，提交归档。急救电子病历数据通过车载手持终端和急救指挥中心、收治医院实时对接、共享患者信息，双向转诊业务不受时间、空间影响顺利进行。

2.2.2 急救电子病历的特点 （1）急救信息真实完整：与普通纸质病历相比，急救电子病历具有时间节点准确、救治过程清晰、电子资料完备、资料形式多样的特点。急救电子病历的内容构成了一个完整的急救信息链，是对急救过程最真实、最准确、最完整的一个记录。（2）信息查询快捷方便：基于医护急救模式的电子病历和院前指挥调度系统实现了数据实时关联，急救电子病历的查询可通过时间、报警电话、患者姓名、任务流水号等多种方式进行单项或组合式查询，且查询项目多、查询数据精确，具有高度的智能化。只要有上网的设备，可随地查阅病例资料。（3）统计功能强大完善：电子病历系统可实现急救信息收集、整理和归档，根据工作需要提供各种急救信息统计报表，如出车时间、处理每个患者的急救时间窗等，数据精确，用来提高和完善急救管理工作。（4）信息存储海量稳定：急救电子病历都通过120指挥调度系统进行存储。120指挥调度系统是计算机集成系统，该系统硬盘容量大、运行速度快、稳定性和可靠性极高，抗灾能力强。（5）具有痕迹管理模块：我中心应用的急救电子病历和管理信息系统（management information system，MIS）一体化开发部署，具有痕迹管理的功能，符合原卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改桁架、标记准确的修改时间和修改人信息”，有利于提升电子病历科学性和权威性。

2.3 急救电子病历应用中的问题与对策

2.3.1 输入不及时 本中心的急救电子病历上线初期由电脑录入，仅在中心科室配备电脑，分站的医生只有下班返回中心才能操作。易造成急救人员因工作忙碌、条件制约等因素延迟录入电子病历，甚至缺失。针对此问题，本中心增加投入，在中心站、分站安置电脑并安装了车载手持终端，一线人员可根据现场需要即时输入，方便急救医生的工作[3]。

2.3.2 信息偏差、录入不规范 由于某一环节失误造成电子病历出现信息偏差，如患者性别录入错误、名字录入错误、纸质病历和电子病历不相符，无法保存病历。因急救人员的疏误，会出现用词不规范、疾病归类不清、疾病归类错误等问题，影响到电子病历的质量。经过中心和医院共同进行各环节质量考核，制订电子病历输入和管理规范，明确管理职责。急救医生24 h值班，病历操作时限72 h，只要超过72 h，所有的数据将无法进行修改[4]。同时，在系统中增加核对后“确认”再“提交”程序，制订相关闭合式选择项，操作人员只需要使用下拉框进行选择即可，既节约了时间，又减少了误操作，电子病历操作程序更为规范。本中心和医院共同进行质量考核，提高区域医疗机构的整体病历质量[5-6]。

2.3.3 系统故障 因120指挥调度系统故障，导致电子病历出现缺项或部分信息偏差，严重时不能输入保存。设备安全、运行安全和数据安全是关系电子病历信息安全的3个主要方面，本中心进行指挥调度系统升级改造后，系统故障消除，并建立了电子病历灾害自动恢复功能。

3 体 会

3.1 院前医疗急救电子病历应建立相应的标准 信息技术以其快速及时的信息传送能力和无边界的网络覆盖程度及高效的数据处理能力、时空的无障碍传递，给院前医疗急救模式带来了前所未有的革命性影响，自60年代电子病历在美国诞生以来，国内外已广泛应用[7]，院内电子病历已相当完善。而院前急救电子病历却没有国家统一的标准，大部分急救中心都是根据自己的需要设计病历，且原卫生部《电子病历书写基本规范》中也没有提及院前急救的病历，因此院前医疗急救电子病历也应建立相应的标准。

3.2 制订国家、省级院前急救电子病历通用模版便于急救系统综合管理 急救电子病历应依据原卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《江苏省院前急救管理规范》中有关要求，积极探索适合院前医疗急救特点的集社会化、智能化、规范化、便捷化为一体的应用模式。设计通用的操作简便、科学实用的急救电子病历模版，便于省、市卫生行政部门进行检查考核。本中心自启用急救电子病历以来，对市区11个分站的业务考核更直观量化，病历数据统一存储于中心，便于全市急救管理[8-9]。各网络医院和收治医院通过途中病历实时传输，提高了救治成功率，同时提升了患者和家属对双向转诊的满意度。

3.3 院前医疗急救电子病历接入区域卫生信息平台“十二五”期间，卫生部对卫生信息化建设明确了“3521”工程的建设规范，即建设国家级、省级和地市级三级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理5项业务应用，建设电子健康档案和电子病历2个基础数据库和1个专用网络建设，积极推动区域卫生化平台建设[10]。院前急救的电子病历系统将来的发展方向应该向国家卫生信息化建设路线规划的方向发展，与区域卫生信息平台的居民电子健康档案库实时对接，使院前医疗和院内医疗无缝衔接。

3.4 统计查询功能需要进一步完善 研发应用院前医疗急救电子病历系统的目的是提高工作效率和质量。用数据指标进行急救质量控制、工作程序管理、指导科研建设。目前本中心急救电子病历的统计功能应用还不完善，如按病种、按年龄、按性别等综合统计，实际工作中进行科研数据查询时不便捷，统计分析模块需要升级改进，方便医务人员通过电子病历系统对科研数据进行检索和收集，迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，减少人工收集和重新录入课题数据的工作量、提高急救临床科研水平[11]。

总之，本中心院前医疗急救电子病历系统在调度人员、急救医生、急救护士和急救站、急救途中、医院之间实现急救病历信息的交换和共享，为提高医疗质量、改善健康护理、推进患者康复和降低医疗费用提供有效的途径。

[1]卫生部.卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知[EB/OL]. 2010-03-04[2014-12-21].http：//www.gov.cn/zwgk/2010-03/04/content_ 1547432.htm.

[2]沈洪，刘中民.急诊与灾害医学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2013：3.

[3]可白民，王玲，徐正雄，等.电子病历的应用问题与未来发展[J].医疗卫生装备，2009，30（3）：49-50.

[4]罗乐宣，林德南，朱远燕.深圳市区域卫生信息化建设实践和体会[J].中华医院管理杂志，2012，28（10）：739-742.

[5]郭栋，何伟华，王建伟，等．环节质控对终末病历质量的影响[J].中国病案，2013，14（2）：11-12．

[6]陈敏，曾宇中，王春容．基于医疗信息技术的医疗质量管理研究[J].中国医院管理，2011，31（2）：52-54．

[7]高春芳，唐晓东，罗娟.电子病历系统应用现状及前景展望[J].医疗卫生装备，2013，34（3）：76-78.

[8]张昆峰.探讨医院急救设备的管理[J].中国医疗设备，2014，29（2）：102-103.

[9]马锡坤，吴艳君，王鹏.基于云计算的数据中心容灾系统的建设[J].中国医疗设备，2014，29（1）：93-95.

[10]陈志刚，陆素琴，郭薇，等.试论院外急救电子病历应用与开发[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2013（9）：845.

[11]王博，刘丕楠.电子病历临床应用中存在的问题与对策[J].中国医院管理，2013，33（1）：71-72.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.065

B

1009-5519（2015）16-2557-03

2015-03-20）

周冬兰（1971-），女，江苏淮安人，副主任护师，主要从事院前医疗急救和管理工作；E-mail：546369682@qq.com。