急腹症剖腹探查阴性的原因及防范策略

张立阳，刘子文，马恩陵，于健春，邱辉忠

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京100730

急腹症剖腹探查阴性的原因及防范策略

张立阳，刘子文，马恩陵，于健春，邱辉忠

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京100730

目的分析剖腹探查阴性的急腹症原因，为避免不必要的探查提出防范策略。方法回顾性分析北京协和医医院1997年1月至2010年12月共27例剖腹探查阴性急腹症患者的病历资料，总结探查阴性的原因。结果27例患者中，原发性腹膜炎6例，卵巢黄体破裂6例，急性盆腔炎4例，麻痹性肠梗阻3例，自身免疫性疾病3例，有机磷中毒1例，急性心肌梗死1例，病因不明3例。剖腹探查阴性的主要原因包括:术前病史询问不详细 (6例，22%)、体格检查不准确 (3例，11%)和缺少必要的实验室检查 (6例，22%)。结论扎实的问诊和查体基本功结合针对性的实验室检查是减少急腹症剖腹探查阴性的关键。

急腹症;剖腹探查

Med J PUMCH，2015，6(1):35－37

急腹症是一组急诊常见的、以急性腹痛为主要临床表现的症候群。外科急腹症常需手术治疗。但除外科疾病外，内科、妇产科及其他全身性疾病也常常因有外科急腹症的一些特征表现而最终行剖腹探查术［1］。本院1997年至2010年间实施外科剖腹探查术患者中此类探查阴性结果者共27例，现对其临床资料进行回顾性分析，以探讨导致探查失误的常见原因及其预防策略。

资料和方法

一般资料

北京协和医院1997年1月至2010年12月剖腹探查阴性的急腹症患者共 27例，其中男16例，女11例;年龄17～84岁，平均 (46.6±9.7)岁。所有患者的临床表现均为腹痛、发热、白细胞升高伴不同程度的腹膜炎体征。

辅助检查

所有患者均行B超、X线检查，B超显示腹腔积液者21例;腹平片显示小肠积气者12例，阶梯状液平面者5例，膈下游离气体者3例。22例进行了腹腔穿刺术，18例吸出淡黄色脓液，但均未行细菌涂片检查。

剖腹探查术

27例患者均行剖腹探查术，术中按一定次序探查，首先探查有无腹水，然后按由上至下、由浅入深的次序逐步探查整个腹盆腔，包括腹膜后器官。如怀疑有妇科、泌尿外科或血管病变者则请相关科室协同术中会诊。

结果

诊断结果

27例患者的诊断包括:原发性腹膜炎6例，卵巢黄体破裂6例，急性盆腔炎4例，麻痹性肠梗阻3例，自身免疫性疾病3例，有机磷中毒1例，急性心肌梗死1例，病因不明3例。其中，剖腹探查术中确诊17例，包括卵巢黄体破裂6例，急性盆腔炎4例，原发性腹膜炎4例，麻痹性肠梗阻3例;术后确诊7例，包括:经术后详细询问病史后确诊自身免疫性疾病1例、有机磷中毒1例，经术后细菌学培养确诊原发性腹膜炎2例，经术后免疫血清学检查确诊自身免疫性疾病2例，经术后心肌酶谱检查确诊急性心肌梗死1例。3例术前示膈下游离气体者术中未发现明确消化道穿孔部位，未能明确诊断。本组术后共死亡6例，包括红斑狼疮2例，急性心肌梗死1例，麻痹性肠梗阻1例，病因不明2例。

剖腹探查阴性的原因

本组患者剖腹探查阴性的原因有6例 (22%)与病史询问不详细有关，包括2例原发性腹膜炎患者2周前有上呼吸道感染史，1例有机磷中毒患者近期有家庭纠纷史，1例麻痹性肠梗阻患者在外院治疗期间有反复多次应用解痉药物史，1例急性盆腔炎患者近期曾有未婚不洁性生活史，1例既往有免疫性疾病病史。3例 (11%)与体格检查不准确有关，包括2例麻痹性肠梗阻患者术前由于腹胀严重、腹壁张力高而误诊为有腹膜炎体征，1例急性盆腔炎患者术前查出反跳痛但不存在肌紧张而误诊为腹膜炎。6例 (22%)与缺少必要的实验室检查有关，即原发性腹膜炎患者腹腔穿刺液均未行细菌涂片检查而误诊为继发性腹膜炎。3例 (11%)与缺乏清晰的急腹症诊断思维有关，即合并自身免疫性疾病患者病程中表现为反复发热、腹泻，伴腹痛，病程间歇期腹痛可缓解甚至消失，与外科急腹症腹痛不符。

讨论

急腹症临床表现多样，病因亦十分复杂［2］。除外科疾病外，内科、妇产科及其他全身性疾病也常常表现有类似外科急腹症的特点，而目前越来越细的专业划分又使得一名临床医生难以掌握所有科室的全部疾病特点;因此如何做到既不延误病情又避免对非外科急腹症进行不必要的探查手术是外科医生面临的难题。通过对本组27例剖腹探查阴性结果患者进行分析，笔者认为可以通过以下措施减少不必要的剖腹探查术。

仔细而全面地询问病史是防止误诊的前提

病史问询是一个医生的基本功，一份仔细而系统的病史对疾病的诊断有重要价值，一些疑难杂症的诊断往往能够在一些细微的病史中找到线索［3］。急诊患者抢救时间紧迫、医生在某些专科疾病知识方面存在盲点、患者因病痛而懒言、家属病史提供不全等，这些因素都会导致遗漏重要的病史线索。本组患者探查结果阴性的原因有6例与病史询问不详细有关，包括2例原发性腹膜炎患者有上呼吸道感染史、1例有机磷中毒患者有家庭纠纷史、1例麻痹性肠梗阻患者有解痉药物应用史，1例急性盆腔炎患者有不洁性生活史、1例患者有免疫性疾病病史。上述病史对于急腹症的鉴别诊断有重要价值，对于减少不必要的探查术有重要意义。因此，急诊一线医生应该在思想上重视问诊环节，业务上加强问诊训练，把好防止急腹症误诊、漏诊第一关。

准确的外科查体是防止误诊的重要保障

外科急腹症患者均具有不同程度的腹膜炎体征，而不同年资的医生对于腹膜炎体征的理解有着不同认识。尤其是急诊一线医生往往年资较低，缺少临床经验，对腹膜炎体征的把握常不到位。笔者认为，在“压痛、反跳痛、肌紧张”这腹膜炎体征三要素中应该重点关注肌紧张，而不是反跳痛。本组2例麻痹性肠梗阻患者术前由于腹胀严重、腹壁张力高而误诊为有腹膜炎体征，1例急性盆腔炎患者术前查出反跳痛但不存在肌紧张而误诊为腹膜炎。因此，加强外科查体基本功训练可以在很大程度上避免上述错误的发生。

清晰的急腹症诊断思维是防止误诊的关键

除术前仔细而系统地询问病史和进行准确的体格检查外，临床外科医生还应该具备清晰的急腹症诊断思维，作好腹痛的诊断和鉴别诊断［4］。外科急腹症患者腹痛多表现为突发剧烈，或持续疼痛基础上的阵发加剧，极少表现为长时间的无痛间歇期;此外，外科急腹症以腹痛为主要症状，而内科腹痛常以其他症状为主症，如伤寒有持续性高热，痢疾有脓血便腹泻，这些症状在整个病程中占主要地位［5］。本组中3例合并自身免疫性疾病患者病程中表现为反复发热、腹泻，伴腹痛，病程间歇期腹痛可缓解甚至消失，这明显与外科急腹症腹痛不符。而相关的专科会诊可以弥补急诊一线医生在这方面的经验不足，减少误诊的发生。

有针对性的辅助检查是减少误诊的重要环节

腹腔穿刺在急腹症鉴别诊断中具有重要意义［6］。穿刺液细菌涂片检查简单、快捷，对于鉴别原发性与继发性腹膜炎有重要意义。穿刺脓液涂片如发现阳性球菌，则有利于原发性腹膜炎的诊断;如为阴性杆菌，则应多考虑继发性腹膜炎。而本组6例原发性腹膜炎患者腹腔穿刺液均未行细菌涂片检查而误诊为继发性腹膜炎行探查术。所以，有针对性、必要的实验室检查对于减少误诊有重要意义，应引起重视。

术中耐心仔细探查以寻找原发病灶是减少漏诊的最后一环

外科急腹症的最终诊断依赖于术中的仔细探查。术中探查应按照一定的次序进行，笔者认为术中探查顺序应从术前患者体征最重的区域开始，同时注意观察腹腔内异常表现，如脓液、脓苔积聚处，充血水肿严重处，局部解剖异常处等;探查需全面，不可遗漏，如十二指肠后壁、胰头后方等。此外，尚有一些急腹症即使经探查术亦无法最终确诊。本组3例术前膈下游离气体者术中腹腔内均可见脓液，但未发现明确消化道穿孔部位。文献亦有类似个例报道，不除外一些微小的隐匿性穿孔或者产气菌感染所致［7］。

综上，通过对27例剖腹探查阴性急腹症患者病历资料的分析，认为扎实的问诊和查体基本功训练结合针对性的实验室检查是减少剖腹探查失误的关键。

［1］ 董明．几种常见的内科疾病所致急腹症诊治要点［J］．中国实用外科杂志，2009，29:535-536．

［2］顾元春，宋树楼，肖红．外科急腹症58例误诊原因分析［J］．基层医学论坛，2013，17:2595-2597．

［3］周大庆．病史询问在外科急腹症诊断和鉴别诊断中的价值［J］．中国医药指南，2012，10:351-352．

［4］Smith JK，Lobo DN．Investigation of acute abdomen［J］．Surgery(Oxford)，2008，26:91．

［5］ 王道荣．急腹症临床工作中的常见失误［J］．国际外科学杂志，2008，35:361-363．

［6］谭志永．急诊外科急腹症42例临床误诊原因分析及对策［J］．医学理论与实践，2013，26:1128-1130．

［7］何裕隆，吴小剑，詹文华．剖腹探查阴性急腹症的处理［J］．中国实用外科杂志，2003，23:405-406．

Negative Results of Laparotomy for Acute Abdomen:Causes and Preventions

ZHANG Li-yang，LIU Zi-wen，MA En-ling，YU Jian-chun，QIU Hui-zhong

Department of General Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo analyze the causes of negative results of laparotomy for acute abdomen，and to propose strategies for the prevention of unnecessary laparotomy．MethodsWe reviewed the medical records of 27 cases with negative findings in laparotomy for acute abdomen in Peking Union Medical College Hospital from January 1997 to December 2010，classifying the causes of negative laparotomy results．ResultsIn the 27 cases of acute abdomen，6 had primary peritonitis，6 rupture of corpus luteum，4 acute pelvic inflammation，3 paralytic intestinal obstruction，3 autoimmune disease，1 organic phosphorus poisoning，1 acute myocardial infarction，and 3 were of unknown causes．The main reasons for negative laparotomy results were:inadequate medical history taking(6 cases，22%)，inaccurate physical examinations(3 cases，11%)，and lack of necessary laboratory tests(6 cases，22%)．Conclusions Adequate medical history taking，accurate physical examination，and necessary laboratory tests constitute the key of preventing the occurrence of negative results of laparotomy for acute abdomen．

acute abdomen;laparotomy

ZHANG Li-yang Tel:010-69152600，E-mail:liyangzhang@hotmail．com

R459.7

A

1674-9081(2015)01-0035-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.01.007

2014-01-28)

张立阳 电话:010-69152600，E-mail:liyangzhang@hotmail．com