微创Mckeown食管癌切除术学习曲线分析

杨鲸蓉, 徐　驰, 叶仕新, 连铎煌, 曾志勇

(南京军区福州总医院 胸心外科, 福建 福州, 350025)

微创Mckeown食管癌切除术学习曲线分析

杨鲸蓉, 徐驰, 叶仕新, 连铎煌, 曾志勇

(南京军区福州总医院 胸心外科, 福建 福州, 350025)

摘要:目的探讨微创Mckeown食管癌切除术学习曲线。方法50例微创Mckeown食管癌切除术患者按手术施行时间分为5组，每组10例。比较各组手术效果、肿瘤T分期、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、术后并发症发生率及术后住院时间。结果A、B组比C、D、E组T1～2多, T3少。D、E组手术时间明显短于A、B、C组(P<0.05)。C、D、E组术中出血量、淋巴结清扫数和术后住院时间明显少于、短于A、B组(P<0.05)。结论微创Mckeown食管癌切除手术的学习曲线约为30例。

关键词:微创; 食管恶性肿瘤; 学习曲线

食管癌是全世界高发的恶性肿瘤之一[1]。中国是食管癌高发病国家之一，食管癌居中国各类恶性肿瘤发病率第5位，死亡率居第4位。外科手术治疗食管癌是临床的首选方法。1992年Pellegrini等[2]将电视辅助胸腔镜手术首先成功用于食管疾病的治疗。在国内曲家骐等[3]率先应用胸腔镜来治疗食管癌。但由于技术、费用、器械等的限制，微创食管癌切除术近几年才在中国逐渐开展、成熟。早期微创食管癌切除术与传统食管癌切除术相比，手术难度大、手术时间长、操作技巧要求高、费用高、并发症多；随着腔镜技术的发展，上述状况显著改善。微创食管癌切除术能够减少术中出血量，减轻手术创伤，减少术后并发症发生率和改善患者术后早期生活质量[4-5]。研究表明微创食管癌切除术患者生存率至少与传统食管癌切除术相当[6-7]。本研究回顾性分析2009年9月—2011年6月本院同一团队完成的50例微创Mckeown食管癌切除术，探讨学习曲线问题，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2009年9月—2011年6月在本院心胸外科由同一团队行胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术50例。其中男38例，女12例，年龄37～78岁，平均(58.0±10.1)岁。所有患者术前均经电子胃镜证实为食管癌。病变位于食管上段12例，中段33例，下段5例；除常规检查外，所有患者均行上消化道造影及胸部CT 检查，了解病变大小、病变类型及病变与周围组织的关系，以评估微创Mckeown手术切除可能。术前均签署手术同意书。按手术时间先后次序分为A、B、C、D、E共5组，每组10例。统计每组临床资料，包括年龄、性别、肿瘤T分期、肿瘤位置和病理类型。

1.2　手术方法

1.2.1胸腔操作：患者均采用静吸复合麻醉，双腔气管插管左侧单肺通气，左侧侧俯卧位(前倾约30度)，再适当调整手术床位置向腹侧倾斜。于右腋中线第8肋间做一长约1.5 cm切口置入Trocar及胸腔镜，右腋中线第3或4肋间(a)及右肩胛下角线第7肋间(b)分别做一约5 mm切口，右肩胛下角线稍后第9肋间做一约1.5 cm切口(c)分别置入相应Trocar。必要时使用气腹机造成人工气胸，压力6 mmHg。胸腔镜下经c切口用Hem-o-lok闭合并切断奇静脉。电凝钩切开纵膈、胸膜后游离胸段食管及淋巴结清扫。其中上段食道的游离经a、b操作孔完成，中下段食道的游离及奇静脉的游离及切断经b、c操作孔完成。胸腔游离结束后关胸，于进镜孔放置胸腔闭式引流管。

1.2.2腹腔操作：患者改为平卧位。头高脚低30度。双肺通气。气腹针行CO2人工气腹，维持腹腔内压力15 mmHg左右。脐下缘或脐旁偏左做约1 cm腹腔镜观察孔。左右锁骨中线稍外肋缘下0.5 cm切口分别置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。右辅助操作孔与腹腔镜观察孔连线中点处做一切口置入12 mm Trocar为主操作孔。用超声刀游离胃，保留胃网膜右血管弓。其中胃左动脉经主操作孔以Hem-o-lok闭合离断。胃的游离上至膈肌食管裂孔，应适当切开膈肌食管裂孔,下至幽门。清扫腹腔淋巴结，然后在剑突下做5 cm小切口，在贲门处离断胃与食管，将胃提出腹腔，制作管状胃。将管状胃最高点与下段食管结扎线连接。

1.2.3颈部操作：经左胸锁乳突肌前缘切口长约4 cm，游离颈段食管后将胸段食管及管状胃经食管床上提至左颈部。切断食管后，将食管与管胃行端侧吻合。

1.3　评价指标

比较各组年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤位置、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、术后并发症发生率及术后住院时间。

2结果

2.1　一般资料

5组患者年龄、性别和肿瘤位置比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。肿瘤分期比较，A、B组比C、D、E组T1～2多，T3少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　患者一般资料比较

2.2　5组手术效果比较

5组平均手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组与B组、B组与C组、C组与D组两两比较，差异有统计学意义(P<0.05), D组与E组手术时间比较无显著差异(P>0.05)。A、B 、C组手术时间明显长于D、E组，差异有统计学意义(P<0.05)。

5组术中平均出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组与B组、B组与C组术中平均出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05); C组与D组、D组与E组术中平均出血量比较无显著差异(P>0.05)。A与B组术中出血量明显多于C、D、E组，差异有统计学意义(P<0.05)。

5组术中淋巴结清扫数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组与B组无显著差异(P>0.05)。B组与C组术中淋巴结清扫数有显著差异(P<0.05)。C、D、E组术中淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A和B组术中淋巴结清扫数明显少于C、D、E组，差异有统计学意义(P<0.05)。

手术中转开胸/腹率为6.0%。5组手术中转开胸/腹率无显著差异(P>0.05)。发生术后并发症共21例(42.0%)。颈部吻合口瘘5例(10.0%), 肺部并发症4例(8.0%), 喉返神经损伤4例(8.0%)，吻合口狭窄、心律失常各2例(4.0%), 乳糜胸、胸腔胃瘘、术后出血和颈部伤口感染各1例(2.0%)。发生在A组6例(60.0%), B、C、D组各4例(40.0%), E组3例(30.0%)。各组术后并发症发生率无显著差异(P>0.05)。

5组术后平均住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组与B组、B组与C组术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05); C组与D组、D组与E组术后住院时间比较无显著差异(P>0.05)。A、B组术后住院时间明显长于C、D、E组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　5组手术效果比较

3讨论

食管癌是中国常见的恶性肿瘤之一，其治疗方法是以手术为主的综合治疗。食管癌手术切除率90%, 术后总体5年生存率19%～47%[8]。由于食管癌切除术中需开胸切除食管癌、消化道重建及广泛淋巴结清扫,手术创伤大，所以术后并发症及死亡率高。为减少食管癌传统开放手术并发症发生率及死亡率，食管癌外科治疗趋向微创化、个体化。在中国，胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。为较好的进行淋巴结清扫及食管切除, Mckeown食管切除术在中国应用较为广泛[10]。Chen等[11]对经改良的Mckeown微创食管癌切除术的142例患者回顾性分析，认为微创Mckeown食管癌切除术是可行的和安全的。

纵膈淋巴结清扫是目前胸腔镜食管切除术尚有争议的一个方面, 争论焦点在于能否安全地行肿瘤局部及区域淋巴结的彻底切除,达到根治性手术的标准。胸腔镜可将手术视野完全清晰的暴露，同时具有放大作用，这为清扫淋巴结提供了优越条件。微创Mckeown食管切除术中淋巴结清扫可达到常规开胸三切口手术的效果。高质量清扫淋巴结可以改善生存期，若微创不能完全切除肿瘤或不能完全彻底清扫淋巴结，应中转为开胸手术，以免延误手术时机或影响手术的治疗效果。食管切除术需要一定量的学习，纵膈淋巴结的清扫也同样需要一定的经验积累。在微创食管癌切除术中，上纵膈淋巴结的清扫是一个影响学习曲线的重要因素，尤其是清扫双侧喉返神经旁淋巴结[12]。研究[13]表明微创食管切除术中淋巴结清扫的学习曲线需在约25例达到平台期。5组术中淋巴结清扫数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B组术中淋巴结清扫数明显少于C、D、E组，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能是由于A、B组患者肿瘤分期较早、进行选择性淋巴结清扫、淋巴结清扫量少。

从5组平均手术时间和术中出血量来看，A到D组手术时间明显缩短，D到E组手术时间无显著差异；A到C组术中出血量呈明显减少趋势，C到E组术中出血量无显著差异；这反映A-D是学习曲线中的快速上升期，D-E则符合学习曲线的平台期。术中转开胸/腹中2例为中转开腹。早期，腹腔镜操作对于胸外科医生是个难点，一些体型肥胖者术中暴露困难，操作难度大，另外早期设备不完善，未引进超声刀。腹腔镜手术难度大者，从手术安全着想，中转开腹。后期，随着超声刀及一些手术器械的引进，手术体位的改变，经验的积累，使腹腔镜的操作变得十分简便，出血量明显减少，手术时间大大缩短，后期腹腔镜操作时间15～25 min。5组的手术并发症发生率无显著差异。本研究术后总并发症发生率为42%。并发症发生率最高的是颈部吻合口瘘5例(10.0%), 其次是肺部并发症4例(8.0%), 喉返神经损伤4例(8.0%)。其中前3例喉返神经损伤发生在前30例。在清扫左、右喉返神经旁淋巴结时容易损伤喉返神经，因此在清扫喉返神经旁淋巴结时应熟悉解剖，靠近喉返神经处尽量避免使用电凝设备、超声刀。A组中1例患者发生胸腔管胃瘘，瘘口位于两把Endostitch制作管胃的闭合钉交界处。此后闭合钉交界处均进行全层间断缝合加固，并用3-0的可吸收线间断褥式缝合包埋管胃小弯闭合侧，未再发生管胃瘘。

经过前30例微创Mckeown食管切除术后，手术时间、术中出血量、术后并发症发生率均达到学习曲线的平台期。这与Guo W等[14]的研究结果相一致。而Tapias LF[15]报道微创食管切除术至少需要35～40例才能达到学习曲线平台期。陈焕文等和许建功等[16-17]报道胸、腹腔镜食管癌切除术的学习曲线大约为20 例。研究结果存在差异可能与手术方式、肿瘤分期、术者的胸腹腔镜操作经验及开放食管癌切除术的经验等因素相关。

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Analysis in learning curve of Mckeown-type

minimally invasive esophagectomy for

patients with esophageal carcinoma

YANG Jingrong, XU Chi, YE Shixin, LIAN Duohuang, ZENG Zhiyong

(DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,FuzhouGeneralHospitalofNanjing

MilitaryCommand,Fuzhou,Fujian, 350025)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the learning curve of Mckeown-type minimally invasive esophagectomy for patients with esophageal carcinoma. MethodsA total of 50 patients with Mckeown-type minimally invasive esophagectomy were divided into 5 groups according the time sequence of the operations, 10 cases in each group. The effect, stage of T, operation time, blood loss, numbers of lymph nodes cleared，incidence rate of complications and postoperative hospital stay were compared among the 5 groups. ResultsThe T1～2in group A and group B were more than those in group C, group D and group E (P<0.05). The operation time of group D and group E were significantly less than those of group A, group B and group C (P<0.05). The blood loss, numbers of lymph nodes cleared and postoperative hospital stay in group C, group D and group E were significantly less and shorter than those in group A and group B (P<0.05).ConclusionThe learning curve of Mckeown-type minimally invasive esophagectomy for esophageal carcinoma is approximately 30 cases.

KEYWORDS:minimally invasive；esophageal carcinoma；learning curve

通信作者:曾志勇, E-mail: zengzhiyong623@sina.com

收稿日期:2014-12-16

中图分类号:R 735.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)09-065-04

DOI:10.7619/jcmp.201509019