完整结肠系膜切除术治疗右半结肠癌疗效及并发症观察

黄进

（成都市第七人民医院胃肠外科 四川成都 610021）

结肠癌为消化道常见恶性肿瘤之一，我国城市肿瘤流行病谱显示［1］，近年结直肠癌发病率逐年升高，目前仅次于肺癌与胃癌，位居城市恶性肿瘤发病率第3位。考虑到胚胎发育、解剖、功能及血液供应等方面差异，临床以脾区为界将结肠分为左半结肠与右半结肠［2］，且有临床研究结果显示［3］，左、右半结肠癌的流行病学、治疗方案及预后等差异均较为明显，也因此将左半结肠癌与右半结肠癌视为不同类型疾病。完整结肠系膜切除术为右半结肠癌外科手术治疗新理念，为对该手术方式的优势进行探析，本文以我院收治右半结肠癌患者为例展开，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2011年4月至2015年4月收治81例右半结肠癌患者作为研究对象，随机分为观察组（n=41）与对照组（n=40）。观察组男19例、女 22例，年龄 49～72岁，平均（62.0± 4.1）岁。 BMI在 18.6～25.4，平均（23.4± 3.7）。 TNM 分期：Ⅱ期 25例、Ⅲ期16例。对照组男20例、女20例，年龄50～70岁，平均（61.7± 3.8）岁。 BMI在 18.8～25.8，平均（23.1± 3.5）。 TNM 分期：Ⅱ期 22例、Ⅲ期 18例。 两组性别、年龄、BMI、TNM分期等基本资料的差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准 （1）术前经活检及肠镜检查确诊为右半结肠癌；（2）首次对原发病灶采取手术治疗；（3）拟行开腹手术；（4）签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 （1）合并其他恶性肿瘤者；（2）急诊手术者；（3）合并肠梗阻者；（4）合并严重心肺等脏器功能不全者；（5）TNM分期为Ⅳ期者；（6）妊娠与哺乳期女性。

1.2 方 法

1.2.1 对照组 行传统结肠癌根治术。手术以包括肿瘤在内的两端肠段为切除范围，肠管远近切缘与肿瘤边缘的距离不少于10cm，对供血血管根部淋巴结、中间淋巴结及肠周淋巴结等区域内淋巴结进行清扫。

1.2.2 观察组 行完整结肠系膜切除术。该术式以结肠系膜壁层及脏层间隙的分离处理为要点，锐性分离寻找解剖间隙，分离时确保结肠系膜完整性。手术分离显露过程中可将右侧Told t筋膜与Told t线作为参考标志以提高定位准确性。Kocher手法游离十二指肠与胰头，完全游离右半结肠及其系膜根部并顺时针翻起至肠系膜上血管起始部，将右半结肠供应血管充分显露出来。锐性分离去除十二指肠与胰腺钩突表面所覆盖的脏层腹膜及淋巴脂肪组织，沿此间隙分离、暴露肠系膜上静脉及其后肠系膜上动脉，于血管起始部对右结肠血管与回结肠血管进行高位结扎。若为结肠肝曲癌患者，还需对结肠中动静脉及胃网膜右动静脉进行高位结扎。结合肿瘤可能转移途径对肠系膜上血管根部淋巴结、胃网膜右血管根部幽门下淋巴结、胃结肠干淋巴结、胰头淋巴结等根部周围淋巴组织进行彻底清扫，确认切除肠管范围后整块切除右半结肠及其系膜，行末端回肠与横结肠端侧吻合。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两种手术法方法的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间等；（2）比较两组淋巴结清扫数目；（3）比较两组术后并发症，包括肠梗阻、淋巴漏、切口感染、吻合口漏等。

1.4 统计学方法 统计学软件SPSS19.0处理数据，计量资料用（）表示，t检验，计数资料用 n（%）表示，χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围手术期指标的比较 两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间等围手术期指标的差异均无统计学意义（P﹥0.05），见表 1。

2.2 两组淋巴结清扫情况的比较 观察组Ⅱ期与Ⅲ期患者的淋巴结清扫总数及阳性淋巴结数均高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表 2。

表1 两组围手术期指标比较结果（）

表1 两组围手术期指标比较结果（）

组别 手术时间(min） 术中出血量(mL） 术后排气时间(d） 住院时间(d）观察组( =41) 155.9±18.9 96.4±8.9 4.2±0.5 15.7±1.7对照组( =40) 150.7±20.3 100.3±10.5 4.5±0.7 16.2±2.0t 1.194 1.805 1.275 1.213P 0.236 0.075 0.206 0.229n n

2.3 两组术后并发症的比较 观察组术后并发症为12.2%（5／41），对照组为 7.5%（3／40），差异无统计学意义（P﹥0.05），见表 3。

表2 两组淋巴结清扫情况的比较结果（，个）

表2 两组淋巴结清扫情况的比较结果（，个）

组别 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅱ期 Ⅲ期清扫淋巴结总数 阳性淋巴结数观察组( =41) 47.5±5.4 30.4±4.3 33.4±2.9 20.1±3.2n对照组( =40) 38.9±5.0 22.7±3.8 28.4±3.1 16.4±2.9t 7.433 8.532 7.498 5.449P 0.000 0.000 0.000 0.000n

表3 两组术后并发症比较结果［n（%）］

3 讨 论

3.1 右半结肠癌的外科手术现状分析 外科手术为结肠癌主要治疗方式，但近30年该治疗方法并无明显改进，因而结肠癌临床治疗的复发率、转移率、预后情况未得到明显改善。完整结肠系膜切除为进展期结肠癌患者外科手术治疗的新理念［4］，随着临床研究的不断深入，不少专家均预测其在改善患者预后方面具有较大潜力，可有效降低局部复发与转移［5］，应用前景广阔。

3.2 完整结肠系膜切除治疗与传统根治术的应用价值比较 传统根治术于手术开始即由右结肠旁沟将腹膜切开并从外向内分离，术中易接触甚至挤压肿瘤，导致癌细胞经静脉淋巴回流转移，此为传统根治术预后不佳的主要原因［6、7］。为明确完整结肠系膜切除在右半结肠癌患者临床治疗中的应用效果，本研究将其与传统根治术进行对比，结果显示两种手术方式在手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间等围手术期指标及术后并发症方面的差异无统计学意义，但完整结肠系膜切除术在淋巴结清扫方面优势更大，不论是Ⅱ期还是Ⅲ期患者，淋巴结清扫总数及阳性淋巴结数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌患者具有淋巴结清扫更彻底的优势。

3.3 完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌的优势分析 完整结肠系膜切除为基于胚胎解剖学基础所提出的外科技术［8］，操作要点包括锐性分离壁层、脏层腹膜，中央血管根部结扎等，也是最大限度清扫区域淋巴结的关键［9］。淋巴结转移为结肠癌患者术后复发、死亡主要原因，因而术中实现淋巴结的最大限度清扫对结肠癌患者预后的改善具有重大意义。完整结肠系膜切除术中严格遵循供血血管根部结扎、非接触等肿瘤学治疗原则［10］，首先于肠系膜上动静脉根部对右半结肠血管、回结肠血管、结肠中血管右支进行结扎，清扫主淋巴结，最后游离、切断包括肿瘤在内的肠管，以免由于手术操作引起肿瘤细胞经脉管系统转移。同时，锐性分离结肠壁层、脏层筋膜并确保结肠系膜完整，可防止由于结肠系膜内分离引起肿瘤细胞播散与残留，最终实现肿瘤整块切除，此为观察组淋巴结清扫更彻底的主要原因。有临床研究表明［11］，轴向肠管10cm外肠旁淋巴结亦可能发生淋巴结转移，而中枢淋巴结转移风险更高。也有研究指出［12］，肠系膜上血管根部、肝十二指肠韧带周围及腹主动脉旁为结肠癌淋巴结转移常见部位，主要为切除范围不足所致。传统根治术以距肿瘤10cm左右作为切除范围，虽然重视可对肠管长度的切除，但还是忽略了系膜面积无法满足区域淋巴结清扫范围［13］。完整结肠系膜切除经中间入路后，依次显露肠系膜上血管、根部结扎肿瘤供血血管，之后进一步确认肠管及系膜切除范围，并沿结肠壁层、脏层筋膜的天然间隙分离，这一先后顺序更利于彻底清扫主淋巴结，避免淋巴结清扫范围不足。值得一提的是，完整结肠系膜切除术沿回结肠血管分离并暴露肠系膜上血管，并于根部结扎离断右结肠血管、中结肠血管右支及回结肠血管，完全切断右半结肠血供，有效降低术后出血风险，手术安全性更高。另外，从理论上讲，中间入路后先行结扎离断供血血管便于术中观察保留肠管血运情况，减少吻合口漏、肠管缺血坏死等并发症，但本研究在并发症方面并未体现出明显优势，推测与样本量过小有关。当然，本研究也存在缺陷之处，主要在于未完成患者随访研究，因而仅凸显出完整结肠系膜切除在右半结肠癌患者淋巴结清扫方面的优势，未能真正确认患者远期预后，值得进一步深入探索。

综上所述，完整结肠系膜切除术治疗右半结肠癌更符合符合肿瘤学治疗原则，可整块、彻底切除癌灶和系膜组织，最大限度清扫淋巴结，防止肿瘤组织残留，具有较佳近期疗效，但随访时间短，远期疗效有待进一步验证。

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