表现为假性蛛网膜下腔出血的急性脑梗死8例分析

张梅芳 易婷玉（通讯作者）吴燕敏 陈文伙

363000福建省漳州市医院神经内科

表现为假性蛛网膜下腔出血的急性脑梗死8例分析

张梅芳 易婷玉（通讯作者）吴燕敏 陈文伙

363000福建省漳州市医院神经内科

目的：探讨表现为假性蛛网膜下腔出血的急性脑梗死的原因。方法：收治急性脑梗死患者8例，分析临床表现及影像学表现。结果：右侧偏瘫及失语3例，左侧偏瘫3例，视野异常2例。头颅MRI显示急性脑梗死8例，左侧额叶3例，其中2例合并皮层下分水岭梗死，右侧额叶3例，均合并皮层下分水岭梗死，右侧枕叶2例，MRA提示脑血管狭窄、闭塞5例，左侧大脑中动脉重度狭窄2例，右侧大脑中动脉闭塞2例，右侧大脑中动脉重度狭窄1例。结论：急性大脑皮层梗死早期因代偿脑膜支血流缓慢，易在CT表现为假性蛛网膜下腔出血。

假性蛛网膜下腔出血；脑梗死；影像学表现

颅脑计算机断层扫描检查（CT）是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的最常用的影像工具。这里我们报告8例类似蛛网膜下腔出血急性脑梗死，以提高临床医生对此类征象的认识。

资料与方法

2009年8月-2014年12月收治急性脑梗死患者8例，回顾性分析临床表现、梗死部位、影像学表现及临床预后。

结果

5例男性，3例女性，平均年龄56岁（40～72岁）。8例均有高血压病史，6例有糖尿病病史，4例有吸烟史。临床表现：8例均急性起病，3例表现为右侧偏瘫及失语，3例表现为左侧偏瘫，2例表现为视野异常。影像学表现：8例疾病早期均行CT检查，所有头颅CT检查均提示皮层脑沟内可见高密影，6例2周内复查头颅CT高密度影消失。8例均进行头颅MRI+MRA检查，均显示脑叶急性脑梗死，3例位于左侧额叶，其中2例合并皮层下分水岭梗死，3例位于右侧额叶，均合并皮层下分水岭梗死，2例位于右侧枕叶，8例SWI系列均未见出血，5例MRA提示脑血管狭窄、闭塞，2例左侧大脑中动脉重度狭窄，2例右侧大脑中动脉闭塞，1例右侧大脑中动脉重度狭窄。其中1例行了DSA检查，提示胼周动脉代偿梗死区。6例患者行了脑脊液检查，未见红细胞。治疗：均按照缺血性脑血管病进行治疗：包括双重抗血小板、他汀类、改善循环。临床预后：3个月后随访，MRS评分0分3例，1分2例，2分3例。

讨论

假性蛛网膜下腔出血（pseudo subarachnoid hemorrhage，pseudo-SAH）是指在头颅CT扫描上见到SAH的表现，但临床上证实非SAH，而是由其他原因导致的假象。

1986年由Spiegel等人首次描述了关于在脑水肿患者中头颅CT出现的脑池、脑沟及蛛网膜下间隙呈现高密度，类似于SAH这一现象[1]。1998年，Avrahami等提出将这种类似于SAH的影像学改变，而经腰穿或尸检证实并非SAH的现象称为pseudo-SAH，即假性SAH[2]。此后有很多文献报道关于pseudo-SAHSAH的病因，如缺血缺氧性脑病、急性化脓性脑膜炎、特发性颅低压、急性脑梗死、鞘内或血管内造影剂注射等[3]。

我们报告的病例在发病早期查的头颅CT在脑沟内出现条状高密度影，符合SAH的影像表现，但患者无头痛、脑膜刺激征等临床表现，不符合SAH的表现，且入院后接下来行的头颅MRI各加权相（包括SWI）及随后复查的头颅MRI未出现SAH的表现，同时6例发病后8 h行腰椎穿刺术脑脊液检查正常，未发现红细胞，这些检查排除了真性SAH[4]，同时本组病例头颅MRI大脑半球出现多发长T1长T2的病灶，边界清楚，DWI呈高信号，故诊断为急性脑梗死是明确的。

目前，pseudo-SAH的产生机制仍不清楚。有学者推测是严重的脑水肿压迫静脉窦，导致脑静脉回流受阻，表浅静脉扩张，与密度减低的脑实质形成反差，从而造成SAH的假象[5]。Given等也提出了类似的观点，同时他认为脑脊液空间的缩小和消失也是产生这一现象的原因[6]。Norman等认为由于炎症所造成的蛋白等炎性物质的渗出可能会增加基底池和蛛网膜下腔的密度，但其程度相当轻[7]。故以往文献报告的pseudo-SAH均在环池附近，而本例患者出现在局部的皮层脑沟内，这在以往的pseudo-SAH从未报道过。有文献报道了2例关于急性脑梗死出现的pseudo-SAH，其原因是小脑大面积脑梗死后脑组织肿胀明显引起的，而我们报告的病例梗死面积不大，且发病时间短，急诊的头颅MRI无脑肿胀的表现，故无法用前面提到的机制来解释pseudo-SAH的原因。我们知道在大脑大动脉严重狭窄或急性闭塞时，会通过邻近大脑血管的脑膜支进行代偿，其刚建立的侧支循环血流较缓慢，很多相关文献均报道此现象在MRI的FLAIR上可见高信号，同时也经全脑血管造影证实这一现象[8]。本组病例中1例患者在全脑血管造影时可见左侧大脑前动脉起始段重度狭窄，远端闭塞，可见同侧大脑中动脉晚期通过软脑膜支代偿到大脑前动脉远端闭塞的供血区，此部位恰好为患者入院时CT上见到脑沟内高密度类似SAH区域，故我们推测其pseudo-SAH原因可能为患者大脑前动脉远端急性闭塞时由同侧大脑中动脉软脑膜支代偿时血流缓慢形成的高密度影，随着时间的延长，代偿血流逐渐加快，CT上的高密度影也随之消失，故本病例在随后的头颅CT复查高密度灶消失。

急性脑梗死超早期CT表现为pseudo-SAH临床上是罕见的，容易造成误诊，临床医生要正确认识这一征象，提高警惕，结合临床症状、体征及其他影像学、脑脊液检查等排除真性SAH，从而得出正确的诊断。

[1]Spiegel SM，Fox AJ，Vinuela F，et al.Increased density of tentorium and falx：a false positive CT sign of subarachnoidhemorrhage[J].Can Assoc Radiol，1986.37（4）：243-7.

[2]Avrahami E，Katz R，Rabin A，et al.CT diagnosis of non-traumatic subarachnoid haemorrhage in patients with brainedema[J].Eur Radiol，1998.28（3）：222.

[3]Chute DJ，Smialek JE.Pseudo-subarachnoid hemorrhage of the head diagnosed by computerized axialtomography：a postmortem study of ten medical examiner cases[J].Forensic Sci，2002，47（2）：360.

[4]Barton BR，Prabhakaran S，Lopes DK，et al.Pseudo-subarachnoid hemorrhage in cerebellar infarction[J].Neurocrit Care，2007.7（2）：172.

[5]Eckel TS，Breiter SN，Monsein LH.Subarachnoid contrast enhancement after spinal angiography mimicking diffusesubarachnoid hemorrhage[J].Am Roentgenol，1998，170（2）：503.

[6]Edlow JA，Caplan LR.Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage[J].N Engl Med，2000，342（1）：29-36.

[7]2nd GCA，Burdette JH，Elster AD，et al.Pseudo-subarachnoid hemorrhage：a potential imaging pitfall associated withdiffuse cerebral edema[J].AJNR Am Neuroradiol，2003，24（2）：254.

[8]Sanossian N，Saver JL，Alger JR，et al.Angiography reveals that fluid-attenuated inversion recovery vascularhyperintensities are due to slow flow，not thrombus[J].AJNR Am Neuroradiol，2009，30（3）：564.

表1 两组患者手术各项指标比较（x±s）

参考文献

[1]苏洪清，张其春，黄芙，等.阴茎背浅静脉麻醉在改良袖套式包皮环切术中的应用[J].中国性科学，2015，24（4）：39-41.

[2]胡力仁，林忠应.三种包皮环切术的临床疗效比较[J].吉林医学，2015，36（7）：1308-1310.[3]刘碧健.袖套式与传统式包皮环切术治疗小儿阴茎包皮过长及包茎的临床对比研究[J].医学综述，2014，20（3）：575-577.

[4]樊继龙.阴茎近段袖套式包皮环切术的效果评价附57例病例报告[J].中国保健营养（上旬刊），2014，24（2）：750.

[5]吴凯，蒋保亚.改良袖套式包皮环切术治疗包茎或包皮过长的疗效分析[J].中国当代医药，2013，20（6）：31-32.

Analysis of 8 cases of the performance of pseudo subarachnoid hemorrhage of acute cerebral infarction

Zhang Meifang，Yi Tingyu（Corresponding author），Wu Yanmin，Chen Wenhuo
Department of Neurology，the Hospital of Zhangzhou City，Fujian Province 363000

Objective：To explore the manifestations of acute cerebral pseudo subarachnoid hemorrhage causes.Methods：8 patients with acute cerebral infarction were selected，analysis of clinical manifestation and imaging performance.Results：On the right side of 3 cases of hemiplegia and aphasia，3 cases of left hemiplegia，2 cases of abnormal visual field.Brain MRI showed acute cerebral infarction in 8 cases，left frontal lobe in 3 cases，2 cases with cerebral watershed infarction，right frontal lobe in 3 cases，2 cases of right occipital lobe，5 cases of cerebral artery stenosis，2 cases of left middle cerebral artery stenosis，2 cases of right middle cerebral artery occlusion，right middle cerebral artery stenosis in 1 cases.Conclusion：Acute cortical infarction due to compensatory meningeal branch blood flow is slow，easy to show in CT as a pseudo subarachnoid hemorrhage.

Pseudo subarachnoid hemorrhage，Cerebral infarction，Imaging

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.45