颈动脉窦斑块对短时血压变异的影响及药物治疗的作用

方　圆,李晓晖,李云霞,陈文武

(河南大学第一附属医院 神经内科，河南 开封 475001)

颈动脉窦斑块对短时血压变异的影响及药物治疗的作用

方圆,李晓晖,李云霞,陈文武*

(河南大学第一附属医院 神经内科，河南 开封 475001)

摘要：目的探讨颈动脉窦斑块对短时血压变异的影响，以及药物治疗对短时血压变异的作用。方法选择我院200例原发性高血压，经彩超证实有颈动脉硬化的脑梗死患者，男性121例，女性79例，年龄为(61.1±7.2)岁。颈动脉窦有斑块患者137例(A组包括单侧窦部斑块者, 双侧窦部斑块者,窦部和主干均有斑块者),颈动脉窦无斑块患者63 例(B组),2组均给予阿托伐他汀钙片、拜阿司匹林片，降压药物治疗，常规检查血脂、C反应蛋白(CRP)，记录24 h 平均收缩压(24 h SBP)、24 h 平均舒张压(24hDBP)、24 h收缩压变异(24 h SBPV)。跟踪随访1 a，记录1 a内脑梗死复发情况。结果A组24 h SBPV(14.1±2.9)大于B组(12.1±1.7),2组相比有统计学差异，2组治疗后，24 h SBPV较前减小，治疗前后有统计学差异。结论颈动脉窦处斑块与血压变异密切相关，24 h SBPV患者容易再次发生脑梗死，阿托伐他汀钙片及降压治疗能缩小24 h SBPV，起到二级预防的作用。

关键词：颈动脉窦;复发脑梗死;粥样硬化;血压变异性

脑血管疾病已超过冠状动脉疾病、肿瘤成为世界第一大主要致死原因，约30%发病者死亡，70%的生存者有偏瘫、失语等障碍[1]。因此，有效预防和防止复发,即卒中的一级预防和二级预防尤其重要。血压在脑梗死中发挥重要作用，高血压病是脑卒中的一个公认的、重要的、独立的危险因素[2]。血压变异性(blood pressure variability，BPV)更是脑卒中的强力预测因子，颈动脉窦是主要的压力感受器之一，在血压的调控中起着举足轻重的作用。颈动脉窦部处斑块可能降低对血压变化的感知灵敏度，从而导致血压升高和波动的幅度加大，即血压变异性增加[3]。

通过对收治的原发性高血压患者且彩超证实有颈动脉粥样硬化的脑梗死患者,我们根据颈动脉窦有无斑块分为A组(颈动脉窦有斑块)和B组(颈动脉窦有斑块), 跟踪随访并治疗1 a,观察并比较脑梗死复发情况,分析A组和B组血压变异有无统计学差异,以及治疗前后有无统计学差异，从而探讨血压变异与脑梗死的关系及颈动脉窦对血压变异的影响。

1资料与方法

1.1　对象与方法

2011年1月至2014 年1月在我院住院的确诊为原发性高血压及脑梗死患者200例，其中男性121例，女性79例，年龄为(61.1±7.2)岁。所有患者入院时均于空腹情况下抽取静脉血，查肝功、肾功、血常规、血糖、血脂、血C反应蛋白(CRP)，并于彩超室由专科医生操作GE-V7彩色超声诊断仪进行彩超检测。

入选标准: 年龄36~ 75岁，符合《中国高血压防治指南2010》高血压诊断标准[4]：平均收缩压≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和/或平均舒张压≥90 mmHg；新入院的初次诊断高血压或既往有高血压两周内未服用降压药物的患者，彩超发现有颈动脉斑块:内中膜增厚>1.0 mm、斑块厚度>0.5 mm，长度>5mm、血管狭窄<50%(考虑狭窄率高患者需要行血管内膜剥脱术或支架植入术，故不考虑);初次发生脑梗死,发病时间超过6 h,不在溶栓范围内,经头颅CT或MRI明确梗塞部位，具有一定认知功能，能够配合进行动态血压监测及相关检查项目。

排除标准：冠心病，心肌梗死、短暂性脑缺血发作、继发性高血压、严重外周动脉硬化疾病，腹主动脉瘤，糖尿病，甲状腺功能低下，严重肝肾功能不全或其他实验室检查严重异常者(WBC<4.0×109/L,血小板<80×109/L，其余各项化验值高于正常的3倍)，对阿托伐他汀片有不良反应，肝功异常、肌肉病史，肿瘤，并排除感染所致的动脉炎、药源性动脉炎、血液病、心源性栓塞等脑梗死患者。

脱落标准：伴发疾病或其他原因，不能或不愿继续按照试验方案治疗者。治疗期间出现严重不良事件如肝肾功损害，需要终止试验者。严重药物过敏者。

1.2　治疗与观测及评定指标

1.2.1治疗方法所有患者入选后根据颈动脉窦有无斑块分为A组和B组,其中A组137例，B组63例，记录基本信息及彩超情况,基本信息包括性别、年龄、既往史、烟酒史、受教育程度、血压、彩超如颈总动脉内中膜厚度(IMT)、斑块性质、数量、颈动脉窦斑块情况。2组均给予阿托伐他汀钙片(立普妥，20 mg，每晚1片，睡前服用)、拜阿司匹林片(100 mg，每晚1片，睡前服用)，高血压患者给予降压治疗，维持平均收缩压<140 mmHg、平均舒张压<90 mmHg。

1.2.2观察及评定指标

1.2.2.1所有患者于治疗前、治疗后1 a均抽血化验血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、血CRP，行24 h动态血压，记录24 h平均收缩压。采用河南伟伦ABPM6100无创性携带式动态血压监测仪监测患者24 h 动态血压，每30 min 测量1 次，动态血压监测期间患者日常活动不受限制。

1.2.2.2治疗前、治疗后1 a均进行彩超检查彩超采用GE V7彩色多普勒超声显像仪，受检者取卧位, 低枕, 头略向后仰, 偏向检查的对侧。取样部位: 颈总动脉离分叉处1~2 cm 处、分叉部、颈内动脉离分叉处1 cm或更远。观察管壁内膜情况及有无斑块形成，观察其形态、大小、范围，颈动脉IMT 以最厚颈总动脉IMT 为比较变量，局限的血管腔突出的IMT>1.3 mm的突起定义为斑块。根据斑块的位置不同分为：①单侧窦部斑块：左、右颈总动脉窦部一侧有斑块；②双侧窦部斑块：左、右颈总动脉窦部均有斑块；③窦部和主干斑块：左、右颈总动脉窦部和主干均有斑块；④单纯颈总动脉主干斑块：左、右颈总动脉仅主干部有斑块。

1.3　统计学方法

所有数据采用SAS 8.0统计软件进行分析,计数资料进行χ2检验，计量资料进行t检验。不同时点某一观察指标比较采用重复测量的方差分析；P值小于或等于0.05认为差别有统计意义。

2结果

2.1　患者入组时基本信息

患者一般情况，高血脂113例 ,吸烟83例,饮酒89例,2组患者在年龄、性别、高血压病程、高血脂以及生活习惯差异无统计学意义(P>0. 05)，见表1。

±s)

2.2　两2组治疗前、治疗后24 h收缩压变异

200例患者中，有8例因应用药物后出现肝转氨酶升高,退出药物组，有11例患者失去随访信息，剩下171例患者(其中A组126例，B组55例)，A组24 h SBPV为14.1±2.9，B组24 h SBPV为12.1±1.7，两组治疗前相比有统计学意义，A组治疗后24 h SBPV为9.3±1.5，相比，B组治疗后24 h SBPV为7.6±1.7相比均有统计学差异，P<0.05。

2.3　脑梗死复发影响因素的单因素分析

1 a中，有14例患者脑梗塞再次复发，复发组、未复发组在年龄、性别、24 h收缩压变异上比较均有差异,P<0.05，见表2。

±s)

注：复发组与未复发组在年龄、24 h 收缩压变异上比较，P<0. 05，有统计学差异。

3讨论

3.1　颈动脉窦与血压、脑梗死的关系

颈动脉窦位于颈总动脉分叉处，内有压力感受器，能感受血管内血压变化从而负反馈激活或抑制交感神经。当血压升高时，颈动脉窦压力感受器激活，发送信息至脑干核团。脑干核团发出抑制的信号来抑制交感神经，随后降低血压[5]，刺激压力感受器可以是另一种治疗持续性高血压的方法[6]。

按压或穿刺颈动脉窦可引起心跳呼吸加快，血压升高，颈动脉窦斑块形成时引起颈动脉窦感受器感受异常，副交感神经张力明显增加，引起窦性心律减慢，心输出量减少，导致脑缺血。另一方面，继发于交感神经兴奋性减低，血压下降引起脑血流灌注压低，均可导致脑梗死的复发。颈动脉窦处斑块患者相对于其他位置斑块患者脑梗死复发率更高，两者差异均具有显著意义，尤其是双侧均有颈部动脉窦斑块患者,更限制脑血流量[7]。研究[8]证明，大脑自身调节差与其有关。直接或间接测量压力感受器敏感性可以在早期识别高风险患者，从而早期干预，但目前尚无有效的检测方法[9]。

3.2　脑梗死与血压变异性的关系

研究[10]发现，收缩压每增高10 mmHg 出血性脑卒中的发病风险将增加约54%，缺血性脑卒中的发病危险增加约47%;舒张压每增高5 mmHg，发生脑卒中的危险将增加约46%，收缩压每降低10 mmHg，中风风险减少30%~40%。因此，良好的血压管理可以减少高血压病及其并发症引起的危害。血压变异性与脑梗死的关系更紧密。血压突然下降易导致脑缺血[11]，特别是同时患有小血管病变的患者中，由于灌注不足易导致缺血性脑卒中，血压变化越快且幅度越大，缺血性脑卒中发生率越高。血压日间下降大于20%或睡眠时血压升高20%与无症状脑梗死或临床脑梗死密切相关[12]，体位性低血压也是卒中的高风险因素[13]，日本一项以社区为基础的纵向研究[14]表明，血压变异性大加快小血管病进展以及认知功能恶化,可能与其引起脑灌注不足有关。刘傲亚等[15]证实，在高血压患者中颈动脉粥样硬化与24 h 平均收缩压及其变异系数，尤其是收缩压变异系数独立相关。章桂铭等[16]认为，颈动脉斑块的形成，与短时血压变异，特别是短时收缩压变异独立相关。还有研究[17]认为，血压的变异性大导致分水岭脑梗死患者认知功能受损。英国的短暂性脑缺血发作研究(UK-TIA)[18]显示：对于既往有脑卒中病史或脑 CT 提示有脑梗死患者来说，收缩压变异性越大，脑卒中发生的风险越高。总而言之，研究[19]一致认为，血压变异性是强的脑卒中风险预测价值，血压变异性与脑梗死息息相关。

3.3　药物治疗与血压变异

他汀类药物能通过降低血浆胆固醇水平和纤维蛋白原含量、减少动脉粥样硬化斑块内的巨噬细胞, 增强斑块纤维帽的完整性、调节血管内皮功能，增强内皮源NO的释放, 降低血压等多种途径减缓血管动脉硬化程度。研究[20]表明，辛伐他汀可以减轻血压变异引起的心室肥大，阿托伐他汀钙片联合氨氯地平明显降低血压及血压变异性，从而改善血管功能及肾功能[21]。在本项研究中，经给予降压及阿托伐他汀钙片治疗后，2组24 h收缩压差异明显减小，与以往报道一致。而血压变异大对颈动脉窦处斑块的形成有无促进作用等相互关系仍需进一步深入研究。

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[责任编辑段金卯]

The impact of carotid sinus plaque on short-term blood pressure variability and the role in drug treatment

FANG Yuan, LI Xiaohui, LI Yunxia, CHEN Wenwu*

(DepartementofNeurology，ThefirstAffiliatedHospitalofHenanUniversity,HenanKaifeng475001,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the influence of carotid sinus plaque on short-term blood pressure variability and short-term effects on blood pressure medication variation. Methods200 cases of essential hypertension with ultrasound confirmed carotid atherosclerosis in patients with cerebral infarction in our hospital were chosen, 121 cases of male, 79 cases of female, with average age 61.1±7.2 years. According to color Doppler ultrasound，they were divided into group A (137 cases including unilateral sinus plaques, plaques bilateral sinus, sinus and trunk are plaques) with sinus plaque and group B (63 cases) without sinus plaque．Both groups were given atorvastatin calcium, aspirin tablets, antihypertensive medications, routine examination lipids, C-reactive protein (CRP), mean systolic blood pressure recording 24 h (24 h SBP), 24 h average diastolic blood pressure (24 h DBP ), 24 h systolic blood pressure variability (24 h SBPV). Followed up for 1 year, recurrence of cerebral infarction was recorded.Results24 h SBPV of group A was 14.1±2.9: greater than group B (12.1±1.7), after treatment, 24 h SBPV of both groups decreases, there are significant differences before and after treatment.Conclusion Carotid sinus plaque is closely related to blood pressure variability, cerebral infarction patients having large 24 h SBPV prone to happen again, and atorvastatin calcium and other treatment could reduce 24 h SBPV, play a role in secondary prevention.

Key words:carotid sinus； recurrence of cerebral infarction； atherosclerosis； blood pressure variability

*通讯作者：陈文武(1964-)，男，河南焦作市人，教授，硕士生导师，从事神经疾病临床诊治及科研工作。

作者简介：方圆(1983-)，女，湖北黄冈市人，医学硕士，讲师，从事神经疾病临床诊治及科研工作。

基金项目：河南省科技攻关项目(112102310138)。

收稿日期：2015-06-12

文章编号：1672-7606(2015)03-0156-04

中图分类号：R543.2

文献标识码：A