股骨近端锁定钢板与标准伽玛-Ⅲ型带锁髓内钉治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的疗效

骆亮亮　郑曙翘

股骨近端锁定钢板与标准伽玛-Ⅲ型带锁髓内钉治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的疗效

骆亮亮郑曙翘

[摘要]目的比较股骨近端锁定钢板(LPFP)与标准伽玛-Ⅲ型带锁髓内钉(Gamma-Ⅲ)治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法对37例外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者根据内固定方式分别采用LPFP和Gamma-Ⅲ治疗。其中LPFP组21例，男性7例，女性14例，年龄60～85岁，平均(75.8±6.9)岁。Gamma-Ⅲ组16例，男性9例，女性7例，年龄62～83岁，平均(71.5±7.3)岁。比较两组患者受伤至手术时间、术中失血量、手术时间及术后6个月Harris评分情况。结果37例患者均获得随访，平均随访10.6个月(6～12个月)，全部患者骨折愈合，恢复外伤前行走功能。两组患者受伤至手术时间、术中失血量、手术时间及术后6个月Harris评分情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论LPFP以及Gamma-Ⅲ均能有效治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折。

[关键词]股骨粗隆间骨折，外侧壁；股骨近端锁定钢板；伽玛-Ⅲ型带锁髓内钉

作者单位: 230011安徽医科大学附属合肥医院(合肥市第二人民医院)骨科

股骨大粗隆外侧壁的概念是以色列医生Gotfried[1]2004年首次提出的，Gotfried[1]和Palm等[2]依据股骨粗隆间骨折外侧壁结构的完整与否，将其分为3类，即外侧壁完整型、外侧壁危险型及外侧壁破坏型。外侧壁危险型股骨粗隆间骨折相当于AO/OTA分型A2.2和A2.3型股骨粗隆间骨折，属于不稳定型骨折，临床常采用手术治疗，内固定方式分为髓内固定及髓外固定两类。笔者为了比较髓内固定系统(Gamma-Ⅲ)和髓外固定系统(LPFP)治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的临床疗效，选择我院自2012年2月至2014年4月收治的37例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，按手术方法分为LPFP组和Gamma-Ⅲ组。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组37例患者，男性16例，女性21例，年龄60岁～85岁，平均(73.9±7.3)岁；受伤侧别：左侧23例，右侧14例；受伤至手术时间3～18 d，平均(6.5±3.6)d。依据内固定方式分为LPFP组21例，Gamma-Ⅲ组16例，器械分别使用创生公司生产的股骨近端锁定钢板与标准伽玛-Ⅲ型带锁髓内钉。两组患者术前相关资料差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

1.2纳入和排除标准纳入标准：①符合外侧壁危险型粗隆间骨折诊断；②年龄60～85岁；③具备术后随访条件。

排除标准：①合并其他脏器严重损伤的重症患者；②陈旧性骨折、病理性骨折；③伤前存在肢体偏瘫症状，无独立行走能力。

表1　两组患者术前相关资料对比

1.3治疗方法所有患者麻醉满意后，取仰卧位，先予以骨科牵引床牵引复位，C臂机透视见复位满意后，常规消毒、铺无菌单。

1.3.1LPFP组取髋外侧大粗隆下方2 cm作切口，长约10 cm，切开皮肤、筋膜、肌层，显露至股骨粗隆下，选择合适长度锁定钢板紧贴粗隆下放置于股骨后外侧，直视下见钢板基本位于股骨中央。在定位套筒定位下向股骨颈方向打入3～4枚导针，C臂机透视正侧位见导针均在股骨颈内，透视下继续前进导针至股骨头下1 cm左右，退套筒，测深，上空心钻扩孔，拧入合适长度锁钉。股骨远端普通钻钻孔，选择1枚合适长度螺钉固定，余锁钉孔依次钻孔，测深，选择合适长度锁定螺钉固定。最后C臂机透视，满意后，冲洗并缝合伤口。

1.3.2Gamma-Ⅲ组取大腿上部约3 cm作切口，切开皮肤皮下，钝性分离软组织达股骨粗隆顶点，选择开口点在股骨粗隆顶点前中1/3处，置入导针，直钻扩髓，透视下通过导针置入合适直径及长度伽马钉达预定位置，C臂机透视确认骨折断端对位对线良好后，安装121°瞄准器，向股骨颈钻入导针，透视见导针位于股骨颈内位置良好后，测深，选取合适长度股骨颈螺钉置入，然后置入股骨髓内钉远端锁钉。C臂机透视满意后，拧入抗旋钉及尾钉，最后冲洗并缝合伤口。

1.3.3术后处理术后切口留置一根负压引流管，常规给予抗菌药物预防感染，并于48 h内拔除引流管。3 d后在床上开始行下肢关节主动屈曲功能锻炼，于术后第1、2、3、6、12个月复查并摄片，依据摄片结论决定何时开始负重行走。

1.4观察项目观察并记录两组患者术中失血量、手术时间、术后6个月患者的髋关节功能Harris评分。

1.5疗效评价标准参照Harris髋关节功能评分标准，从活动度、畸形、疼痛等10个方面评定术后6个月的髋关节功能。90分及以上为优，80～90分为良，70～80分为可，70分以下为差。

2结果

2.1随访结果37例患者术后平均随访10.6个月(6～12个月)，均获得临床愈合，恢复伤前行走功能，两组差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

±s)

2.2疗效评估结果两组患者术后6个月Harris评分，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3　两组患者术后6个月Harris评分对比

注：χ2=0.83，P=0.84

3讨论

股骨粗隆间骨折常见于老年人，近年来，随着交通事故的不断增多和人口老龄化伴随的骨质疏松人群日益增加[3]，股骨粗隆间骨折的发病率逐年上升。高龄患者长期卧床引起的并发症较多，病死率达15%～20%[4]，手术治疗已经成为临床首选，影响骨折及内固定稳定性的相关因素一直是医疗界的研究热点。传统观点认为，决定骨折稳定性的关键因素是后内侧骨块，根据小粗隆内侧骨皮质是否良好，来判断股骨粗隆间骨折是否稳定，并且以此指导内固定方式的选择和判断术后疗效。Gotfried[1]2004年通过研究DHS固定失败的24例病例提出外侧壁概念，并且认为外侧壁是股骨粗隆间骨折内固定稳定性的关键因素之一。2005年Im等[5]研究发现，外侧壁是否完整与股骨粗隆间骨折复位后位置是否再次丢失显著相关。Palm等[2]研究显示，外侧壁完整性是预测是否再次手术的一个重要因子。外侧壁概念的提出进一步细化了股骨粗隆间骨折的分类，强化了术中保护股骨大粗隆外侧壁的重要性，指出了内固定方式选择的要点。而对于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折，现临床多采用改良微创髓外钉板系统和髓内钉内固定系统两种内固定方式进行治疗，这两种手术方式所取得的疗效也得到了大多数临床医生的认可[6-8]。

改良的微创髓外钉板系统，如股骨近段锁定钢板(LPFP)用于固定股骨头颈骨块时，多于股骨近端外侧壁区域置入3～4枚较细螺钉[9]。螺钉如此放置可以有效分散作用于大粗隆外侧壁的应力，增加外侧壁骨皮质对螺钉的把持力。髓内钉内固定系统，如Gamma-Ⅲ型钉的头颈螺钉较细(16 mm)，易于外侧壁骨皮质把持螺钉。使用此两种内固定方式时，都可较少剥离附着于外侧壁上的软组织(股外侧肌、臀中肌、臀小肌)，这些软组织具有保护外侧壁的作用[10]。

笔者采用LPFP和Gamma-Ⅲ两种方法治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折，均取得了满意的疗效。两组均为微创手术，手术时间短，切口软组织损伤小，术中失血量较少，内固定牢靠，患者可早期于床上行下肢关节屈曲功能锻炼。两组术中失血量、手术时间及术后6个月Harris评分比较差异均无统计学意义。本次研究Gamma-Ⅲ组中2例发生扩髓后骨折断端再移位，术中无法完全纠正，术后延迟下地活动时间，术后6个月复查时均已骨性愈合，髋关节活动良好。

本研究显示，LPFP及Gamma-Ⅲ均能有效治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折，两组疗效对比差异无统计学意义。但对于Gamma-Ⅲ内固定术中扩髓后骨折断端再移位的影响和预防策略有待于进一步研究。

参考文献

[1]Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures[J]. Clin Orthop Relat Res，2004，425: 82-86.

[2]Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S,et al. Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation[J]. J Bone Joint Surg Am，2007，89(3): 470-475.

[3]张伟滨. 骨质疏松性骨折的外科认识[J]. 诊断学理论与实践，2012，11(1):11-14.

[4]程谅明. 股骨粗隆间骨折不同内固定方法治疗分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3):222-223.

[5]Im GI, Shin YW, Song YJ. Potentially unstable intertrochanteric fractures[J]. J Orthop Trauma，2005，19(1): 5-9.

[6]孔祥安, 董力军, 金韡. 髓内固定与钉板固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 安徽医学，2014，35(4):454-456.

[7]许海, 黄凯, 朱平安. 有限切开锁定加压接骨板治疗股骨粗隆间骨折(附30例临床分析) [J]. 安徽医学，2013，34(11):1636-1637.

[8]刘敏波, 朱宝华, 王俊,等. 第3代伽玛钉与ACE粗隆钉治疗股骨粗隆间骨折的比较[J]. 中华全科医学，2014，12(4):557-559.

[9]Zha GC, Chen ZL, Qi XB,et al. Treatment of pertrochanteric fractures with a proximal femur locking compression plate[J]. Injury，2011，42(11): 1294-1299.

[10] Haidukewych GJ. Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results[J]. J Bone Joint Surg Am，2009，91(3): 712-719.

(2014-11-06收稿2015-01-14修回)

Curative effect comparison of locking proximal femoral plate and gamma-Ⅲ standard interlocking intramedullary nail in treating intertrochanteric fracture with risk external wall

LuoLiangliang,ZhengShuqiao

DepartmentofOrthopedics,HefeiHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230011,China

[Abstract]ObjectiveTo compare the curative effect between locking proximal femoral plate(LPFP)and gamma-Ⅲ standard interlocking intramedullary nail(Gamma-Ⅲ)for the treatment of patients with intertrochanteric fracture with risk external wall. MethodsFrom February 2012 to April 2014, 37 patients with intertrochanteric fracture with risk external wall were treated by LPFP or Gamma-Ⅲ according to different kinds of internal fixations. There were 21 cases in LPFP, including 7 males and 14 females with an average age of 75.8±6.9(ranging from 60 to 85)years old; while 16 cases in Gamma-Ⅲ，including 9 males and 7 females with an average age of 71.5±7.3(ranging from 62 to 83) years old. Blood loss, operation time and Harris score after 6 months′ following up were observed and compared. ResultsAll patients were followed up for 6 to 12 (means 10.6) months, and all patients obtained fracture healing and recovered walking ability as before injury. There were no significant differences in blood loss, operation time and Harris score after 6 months' following up(P>0.05). ConclusionBoth of LPFP and Gamma-Ⅲ in treating patients with intertrochanteric fracture with risk external wall can achieve good curative effect.

[Key words]Intertrochanteric fracture, external wall; LPFP; Gamma-Ⅲ

通信作者:郑曙翘, zshq321@sina.cn

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.023