单孔腹腔镜辅助下整形术对急性胆囊炎患者腹壁美观及肝功能的影响

杜吉义　陈　江　李家辉(贵阳市第一人民医院普外科，贵州　贵阳　550002)

单孔腹腔镜辅助下整形术对急性胆囊炎患者腹壁美观及肝功能的影响

杜吉义陈江李家辉
(贵阳市第一人民医院普外科，贵州贵阳550002)

〔摘要〕目的探讨单孔腹腔镜辅助下整形术对急性胆囊炎患者腹壁美观及其肝功能的影响。方法采用随机数字表法选取该院急性胆囊炎择期腹腔镜手术患者96例，按照患者术式选择意愿将患者分为观察组和对照组，其中观察组(50例)采用腹腔镜下经脐单孔胆囊切除术联合切口整形术，对照组(46例)采用三孔腹腔镜下胆囊切除手术治疗。比较两组患者手术时间、住院时间、术后疼痛评分、术后镇痛药物应用率、腹壁美观效果满意率、炎症反应指标、肝功能指标和生活质量评分。结果观察组平均手术时间、腹壁美观效果满意率和生活质量评分明显高于对照组，术后疼痛评分、术后镇痛药物应用率明显低于对照组(P＜0.05)。术前，两组患者白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、谷丙转氨酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)和碱性磷酸酶(ALP)水平比较差异无统计学意义(P＞0.05) ;术后1 d，观察组CRP、ALT、AST和ALP水平明显低于对照组(P＜0.05) ;两组WBC、CRP、ALT、AST和ALP均明显高于手术前(P＜0.05)。结论单孔腹腔镜辅助下整形术明显降低急性胆囊炎术后疼痛程度，改善腹壁美观效果和提高好生活质量，且对炎症反应和肝功能指标影响较轻。

〔关键词〕腹腔镜;经脐单孔切口;整形术;急性胆囊炎

第一作者:杜吉义(1962-)，男，副主任医师，主要从事肝胆胃肠方面的研究。

经脐单孔切口腹腔镜胆囊切除术顺利行胆囊切除术，并结合自身设备条件采用腹腔镜医疗器械完成手术，将微创与美观完美结合〔1〕。但关于腹腔镜下经脐单孔切口整形术治疗急性胆囊炎的效果研究甚少。本研究拟探讨腹腔镜辅助下整形术与传统三孔腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的临床疗效比较。

1　资料与方法

1.1临床资料采用随机数字表法选取我院2013年1月至2014年6月急性胆囊炎择期腹腔镜手术患者96例，全部患者完善相关检查，符合急性胆囊炎的诊断标准〔2〕。排除标准:心肺功能不全，上腹部手术史，合并胆管结石，体质指数(BMI)＞28 kg/m2和萎缩性胆囊炎。按照患者术式选择意愿分为观察组50例和对照组46例，观察组男24例，女26例，年龄55～79岁，平均(54.26±7.41)岁，BMI 18～27 kg/m2，平均(23.45± 2.51) kg/m2，病程3～7 d，平均(4.59±1.01) d;对照组男21例，女25例，年龄56～82岁，平均(52.35±7.24)岁，BMI 18～25 kg/m2，平均(23.11±2.09) kg/m2，病程3～7 d，平均(4.61± 1.03) d;两组性别、年龄、BMI和病程等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1手术器械腹腔镜系统(1188i，Stryker，America)，KJ-103经脐单孔腹腔镜器械(康基医疗器械公司，中国)，传统三孔腹腔镜器械(康基医疗器械公司，中国)。

1.2.2腹腔镜下经脐单孔切口整形术观察组患者采用腹腔镜辅助下经脐单孔胆囊切除术联合切口整形术，患者下气管插管全麻，仰卧分腿位，手术操作者位于患者两腿之间，根据肚脐形状行直径约3 cm弧形切口，逐层切开皮下组织、腹白线、腹横筋膜、腹膜逐层进腹，安装软质三通道转换器(25 mm)，成功建立CO2气腹，三个通道呈“品”字形，左侧5 mm作为主操作孔，右侧5 mm作为副操作孔，10 mm作为观察孔，腹腔镜下探查腹腔，采用单孔法行腹腔镜胆囊切除术。经脐单孔切口置入Lapdisc切口保护器，置入标本袋，将标本放入袋中，经此切口取出，5-氟尿嘧啶(5-FU)液冲洗腹腔，彻底止血后关闭腹膜，5-FU液冲洗切口。切口整形术:分三层缝合切口，首先用1-0薇乔线间断缝合关闭腹膜、腹横筋膜及腹白线，为减小皮肤张力，修剪皮下组织，用4-0薇乔线行皮下组织与脐蒂(脐板与腹白线相连处)行环形“荷包”式缝合，下拉切口上缘腹部皮瓣，使之与脐檐皮下组织相适合，将“马蹄”形切口皮下组织再行环形“荷包”式缝合，最后采用皮内缝合技术，将切口皮内用4-0薇乔线环形缝合，使之收缩成为细弧线状从而关闭切口，该疤痕紧贴脐檐上缘，用该方法重建脐，术后脐切口上方皮肤形态呈放射状皱褶，20 d后，该脐切口上方的皮肤放射状皱褶自然消退，从而不影响脐孔整体美观，在行脐整形时，我们遵循以下原则使脐部尽可能保持美观，不改变脐的解剖位置。尤其对糖尿病患者，如果出现切口感染，整形切口中空，有利于引流。

1.2.3三孔腹腔镜手术对照组患者采用三孔腹腔镜下胆囊切除术治疗，手术操作者位于患者左侧，分别于右肋缘下2 cm、剑突下2 cm和脐下2 cm行直径约1.5 cm切口，置入三孔腹腔镜，在腹腔镜辅助下行胆囊切除术。

1.3观察指标比较两组患者手术时间、住院时间、术后疼痛评分、术后镇痛药物应用率、腹壁美观效果满意率及炎症反应指标:白细胞计数(WBC)和C-反应蛋白(CRP)，肝功能指标:谷丙转氨酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)和碱性磷酸酶(ALP)以及生活质量评分〔3〕(0～100分，分值越高，生活质量越好)。术后6 h对未应用镇痛药物患者行视觉模拟评分(VAS)〔4〕，0分为无疼痛，10分为疼痛最剧烈。腹壁美观效果满意度采用问卷调查方法:非常不满意1分;不满意2分，一般3分，满意4分，非常满意5分，腹壁美观效果满意率=满意率+非常满意率。

1.4统计学方法采用SPSS18.0软件进行t检验和χ2检验。

2　结果

2.1两组患者术后镇痛药物应用率和切口美观效果满意率比较观察组术后镇痛药物应用率(16.00％，8例)明显低于对照组(41.30％，19例)，切口美观效果满意(46.00％，23例)明显高于对照组(23.91％，11例) (P＜0.05)。

2.2两组患者手术时间、住院时间和术后疼痛评分的比较观察组平均手术时间〔(63.19±7.64) min〕明显高于对照组〔(41.32±8.13) min〕，术后疼痛评分〔(3.28±0.04)分〕明显低于对照组〔(4.61±0.06)分〕(P＜0.05)，两组患者平均住院时间〔(4.12±0.62) d vs (4.31±0.71) d〕比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3两组患者临床指标比较术前，两组患者WBC、CRP、ALT、AST和ALP水平比较差异无统计学意义(P＞0.05) ;术后1 d，观察组CRP、ALT、AST和ALP水平明显低于对照组(P＜0.05) ;两组WBC、CRP、ALT、AST和ALP均明显高于手术前(P＜0.05)，见表1。

表1　两组患者临床指标比较(±s)

表1　两组患者临床指标比较(±s)

与手术前比较: 1) P＜0.05;与对照组比较: 2) P＜0.05

组别　n　　时间　WBC(×109/L)　CRP(mg/L)　ALT(U/L)　AST(U/L)　ALP(U/L)观察组　50　　手术前　7.35±2.01　1.98±0.24　24.69±11.34　25.66±10.39　58.06±10.37术后1 d　10.53±5.161)　6.28±4.121) 2)　31.44±7.061) 2)　36.28±11.421) 2)　71.38±20.311) 2)对照组　46　　手术前　6.97±1.85　2.05±0.14　23.87±10.37　26.08±11.24　63.27±11.25术后1 d　10.68±4.781)　12.68±5.671)　52.39±14.351)　58.09±13.341)　82.67±12.041)

2.4两组患者生活质量评分比较观察组生活质量评分明显高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2　两组患者生活质量评分比较(±s)

表2　两组患者生活质量评分比较(±s)

组别　n　　精神影响　　心理健康　　躯体健康　　身体疼痛观察组　50 76.38±6.98 79.35±7.41 79.66±6.58 68.55±4.21对照组　46 56.37±5.47 57.05±4.63 56.35±5.28 49.25±3.04 χ2/P值　5.01/＜0.05 5.36/＜0.05 5.14/＜0.05 4.15/＜0.05

3　讨论

随着微创外科技术发展，追求更微创、美观效果已经成为微创外科手术领域的研究热点。经脐内镜手术操作难度明显降低，脐部皱褶部位切口愈合后，腹壁几乎无瘢痕，达到满意的美观效果，充分符合患者生理需求、审美需求。脐是人体的黄金分割点，以脐为界，身体上部与下部之比为5∶8〔5〕。脐是腹前壁中线上的凹陷，优雅自然凹陷衬托出腹部曲线美，为美容外科提供了完美隐蔽性手术入路。随着现代服饰文明的发展，脐美容广泛普及，因此，术后脐整形满足了美容外科的需求。经脐入路手术是一种腹壁无瘢痕手术，Navarra等〔6〕首次研究发现，经脐单孔腹腔镜手术在腹部外科中的应用价值，并于2009年多例经脐单孔腹腔镜手术治疗在腹部外科疾病中取得了满意的治疗效果，而传统经脐入路腹腔镜技术未联合脐切口整形术，容易导致术后大瘢痕，严重影响美观效果〔7〕。提示腹腔镜下经脐单孔切口整形术虽延长手术时间，但其在改善术后疼痛程度、生活质量和腹壁美观效果中具有重要的价值，分析其原因可能与经脐入路手术切口较为隐蔽，脐部位血管少，出血少，脐部神经末稍退化，术后疼痛程度轻，降低了疼痛导致的焦虑、抑郁、避免内分泌代谢紊乱，有效缩短手术恢复时间，改善患者预后状况和提高生活质量水平〔8〕;另一方面，本研究结果提示了腹腔镜下经脐单孔切口整形术对炎症反应因子和肝功能指标影响轻，与相关文献结果相一致〔9〕。腹腔镜下经脐单孔切口整形术以“一个中心，两个操作点”为原则，胆囊抓钳向外弯曲30°降低在脐周小空间操作时器械外部冲突，30°腹腔镜为可吸收生物夹钳夹胆囊管和胆囊动脉处理时提供方便，简化了手术操作，降低手术难度。由于脐在美学方面的价值，脐重建术后的效果显得越来越受到重视，脐整形再造不仅是再造局部凹陷，使其接近黄金分割，还要注重其深度、形状自然美观、瘢痕隐蔽、形态稳定等。因此，腹腔镜下经脐单孔切口整形术在满足急性胆囊炎患者脐部美学和降低疼痛、炎症应激性反应和肝功能受损中具有重要的应用价值。

4　参考文献

1杜吉义.经脐整形切口腹腔镜右半结肠癌根治术的应用〔J〕．临床外科杂志，2012; 20(2) : 142.

2毛栋华，陆昌保，顾兵，等.经脐入路腹腔镜胆囊切除术的临床应用(附48例报告)〔J〕．中国内镜杂志，2011; 17(10) : 1094-7.

3朱江帆，胡海，马颖璋，等．用改良的器械实现腹壁无可见瘢痕的经脐入路腹腔镜胆囊切除术〔J〕．中国微创外科杂志，2009; 9(1) : 56-9.

4李栋，周旭坤，李平.经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎的对比分析〔J〕．中国微创外科杂志，2012; 12(1) : 20-4.

5张震波，钟岳.经脐入路腹腔镜胆囊切除术及脐部切口整形的技巧〔J〕．腹腔镜外科杂志，2013; 18(12) : 928-31.

6 Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al．One-wound laparoscopic cholecystectomy〔J〕．Br J Surg，1997; 84(5) : 695．

7张光永，胡三元，李峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术〔J〕．腹腔镜外科杂志，2009; 14(1) : 18-20.

8朱江帆，胡海，马颖璋，等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告〔J〕．中国微创外科杂志，2008; 8(1) : 75-7.

9刘虎，张绍庚，魏炜明，等.改良经脐入路腹腔镜胆囊切除术〔J〕．中华腔镜外科杂志(电子版)，2011; 4(1) : 9-13.

〔2015-01-04修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

·其他·

通讯作者:李家辉(1959-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事肝胆胃肠疾病研究。

〔中图分类号〕R575.6

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4620-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.094