风险序列和风险评估

武俊青

上海市计划生育科学研究所（200032）

风险是某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合，包括遭受损失、伤害、不利或毁灭的可能性。也有专家指出，风险是在一定时间内，以相应的风险因素为必要条件，以相应的风险事件为充分条件，有关行为主体承受相应风险结果的可能性。风险具有普遍性、客观性、损失性、不确定性和社会性等性质。序列是指按照某种关系依次排列的数或元素，其有序集合叫做序列。风险序列就是按照某种风险的大小进行顺序排列，如无风险、低风险、中风险、高风险、极高风险等。也可以从高到低进行风险排列。评估是指由一定的评估机构或评估人员，根据委托方明确的目的或研究项目目的，或被评事件的指标，遵循一定的评估原则、程序和标准，运用科学、可行的方法对这些被评估事件的政策、计划、项目、成果、发展领域、机构和人员以及与评估事件有关的系列活动、行为或指标大小进行专业化咨询和评判活动。风险评估是指在被评估的风险事件发生之前或刚刚发生之后，尚没有结束该事件时，评估该事件给人们的生活、生命、财产等各个方面造成的影响和损失，并对这些影响和损失的可能性进行量化评估。性与生殖健康风险是与性、生殖密切相关，涉及服务对象的生育、节育、不育及其优生优育等领域，涉及对象有意外妊娠、生殖道感染、性病／艾滋病风险等。

1 风险序列

1.1 性与生殖健康咨询中风险的概念

性与生殖健康的风险重点是服务对象的意外妊娠、生殖道感染、性病／艾滋病的风险。导致妊娠和性病／人免疫缺陷病毒（HIV）或生殖道感染传播的危险不仅取决于服务对象自身的性行为，也取决于其他一些因素，如对象性伴侣的过去性行为、现在性行为和其他人的性行为等，也和感染状况有关。一些行为在一种关系中可能是低危，但在另一种关系中可能成为高危险。例如，肛交如果发生在性行为的双方都没有感染，就没有传染HIV和生殖道感染的危险，也没有妊娠的危险。但是，如果发生性行为的一方是多性伴，则风险就会增加。这就容易混淆危险的概念，在咨询中用简单的解释有助于服务对象更好地理解妊娠和HIV及生殖道感染的危险。性与生殖健康咨询中，要求生殖健康咨询师关注以下3种风险：意外妊娠风险、生殖道感染的风险、性病和感染HIV的风险。目前在国外列入性传播疾病的病种多达20余种，其中包括传统的5种性病及非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病、细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌病、阴道滴虫病、疥疮、阴虱和乙型肝炎等。我国目前要求重点防治的8种性传播疾病是梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病。暴露于一个HIV感染者体液的任何行为，都可能造成感染，如性接触、血液接触和母婴接触。HIV感染至今仍是无有效疗法的致命性传染病。

完全消除风险行为几乎是不可能的，但是减少风险行为对服务对象的健康有重要的积极作用。因此把一些行为（如手淫、肛交、口交、带安全套、坚持正确和全程使用安全套等）引起的一些风险（妊娠、生殖道感染、性病艾滋病）的程度进行序列分析（高、中、低、无）。即使有些行为对某种风险的危险很低，甚至是无风险，但对另外的风险种类的风险程度可能较高。例如，不使用避孕套的肛交，引起妊娠的风险是零，但其对HIV的传播却具有较高的危险。还如，与感染HIV的性伴在安全期内发生性行为，不使用安全套时引起妊娠的风险较小，但是可能引起HIV的感染或其他性病。因此，要鼓励服务对象改变这种行为。

1.2 风险相关因素

造成风险的相关因素包括一个人在其性关系中的角色和性关系的相关背景。换句话说，如果一个性伴侣在性行为中有主动权或更加强势，或一个人有其他的性伴侣，或一个人与其他人有特殊的性行为，那么这些因素都能够影响他们的风险种类及其风险的程度。具体简析如下：①如果一个人在性关系中的权利较弱，他／她就不可能成功地和性伴侣商讨降低妊娠、HIV／生殖道感染的危险，难以改变风险的行为，也难以坚持、正确和全程使用安全套。②通过阴道和肛门性交的接受方，比插入方有更高的HIV／生殖道感染危险性，进行口交的插入方比接受方的危险更高。③如果性关系中一方或双方有其他的性伴侣，无疑会增加他们HIV和生殖道感染的危险性，而且性伴越多感染的风险越大。④如果性关系中一方或双方有其他的性伴侣，或者感染HIV和其他性病，在性生活中没有坚持、正确及全程使用安全套，或者没有做到性伴通知、同治和同咨询，感染的危险性也会增加。

性活动或母婴传播中，增加HIV／生殖道感染危险性的生物因素主要有：①阴道、口腔、肛门或阴茎有开放性的疼痛、损伤或是擦伤者，如果暴露于无保护的性交中，就有很高的被感染危险。②直肠黏膜在肛交中非常容易受损形成微小损伤和撕裂，如果是无保护性交，就为HIV和其他生殖道感染病原体进入血液打开了门户，增加了风险。③青春期的女性阴道组织还未充分发育成熟，在性交中容易形成微小损伤。当暴露于无保护性交中，感染危险很高。④有生殖道感染者，特别是梅毒和软下疳溃疡性生殖道感染，如果暴露于无保护性交，更容易感染HIV。⑤一个没有做包皮环切的男性比做过该手术者，在无保护阴道性交中更容易感染HIV。⑥艾滋病患者由于体内有很多病毒，在无保护性交中更容易扩散感染。⑦与体质较差、营养不良和具有较多载荷的HIV孕妇相比，健康、营养良好、HIV感染孕妇体内的病毒量相对较低，在她妊娠、分娩或哺乳期间，把病毒传给婴儿的概率较低。⑧感染HIV的哺乳期母亲，如果乳头皲裂和出血，在哺乳过程中就可能把病毒传给婴儿。

1.3 风险程度

在性与生殖健康综合咨询中，需要重点评估服务对象的意外妊娠风险、生殖道感染风险、感染HIV等3类风险。风险程度包括无风险、低风险、一般风险、高风险。表1提示同样的行为可以造成意外妊娠、性传播感染和HIV感染的风险却不同。

表1 各种行为与妊娠、HIV感染和其他性传播疾病感染风险的风险序列

2 风险评估

2.1 风险评估的定义

性与生殖健康的风险评估是一个咨询过程，它能帮助服务对象理解自己或性伴侣的性相关行为的风险、风险程度及风险随情况的变化而变化的状况，并帮助服务对象评估风险、理解风险，而且可以通过注重行为改变来降低他们的风险。这是一个持续的过程，从咨询的探索阶段开始，到服务对象做出知情、自主、自愿和可行的决定，直到计划和实施这些决定。如果服务对象存在以下情况其风险可能增加，服务人员要给予风险评估，与咨询对象讨论其风险问题：①不知道性伴已经感染了性病。②以前有一个性伴，现在性伴不止一个。③有一个新的性伴，但不知道他／她的性行为史。④性伴改变了自己的想法，并决定不再使用避孕套。⑤使用的避孕方法有副反应决定停止使用，但没有采取其他避孕方法。⑥改变了性行为方式，而这种方式可以促进感染或意外妊娠。⑦不会使用安全套。⑧不能坚持、正确及全程使用安全套。⑨尽管妻子在医生指导下正确使用了治疗生殖道感染的药物，但其丈夫从来没有来咨询、治疗和检查。而且性生活时也从不用安全套。⑩男性同性恋者，有多个性伴且不使用安全套。

2.2 风险评估的障碍

服务对象是否认识到他（她）或其伴侣发生意外妊娠或HIV、生殖道感染的实际风险和风险的程度，是帮助他们采取降低风险行为的关键点。在许多情况下，人们总是低估他们的风险种类和风险的程度，主要原因包括：

2.2.1对风险的陈旧看法。①许多人仍然错误地认为只有卡车司机、流动打工者、同性恋者、性工作者和静脉注射毒品者是感染HIV的风险人群；②错误地认为只有青少年是才是意外妊娠的主要风险对象，而很多的青少年认为偶尔的性行为或突发的性行为不会发生意外妊娠；③认为是异性恋关系，就没有HIV的风险；④认为彼此是婚姻关系，相信他们的伴侣肯定没有其他的性伴侣。特别是许多妇女对于“忠贞”的信念使她们有一种错误的安全感；⑤一些更年期的对象，认为较低频率的性行为不会妊娠，也不会感染。

2.2.2 认为不会受伤害的错觉。人们通常倾向于低估自己的风险，一些人错误地认为自己无论如何都会免于风险。例如，一个青春期女孩可能认为，即使她有过没有避孕的性行为她也不会妊娠 ，“它不会发生在我身上，我是幸运儿”。特别是青少年，由于情感的发展非常顺利，经常认为他们不会受到伤害，不会出现任何风险。

2.2.3 宿命论。宿命论指人生中早已注定的遭遇，包括生死祸福、贫富贵贱等或者相信一切事情都是由人无法控制的力量所促成的。相信宿命论的人认为人间发生的每一件事都是注定的，由上帝或上天预先安排，是人无法改变的。人无论做什么都不能够改变将要发生的事情。例如，有人相信是精神的力量或上帝决定她将会有几个孩子，因此没有必要采取避孕措施。还有一些潜在的感染者，认为他和其感染了HIV的伴侣，是上天注定的一对，“因为我爱他，他也非常地爱我，我们互相信任，我绝对不会使用安全套”。

2.2.4 面临其他更迫切的问题。一个人可能更关心目前的其他问题，如上学、就业、晋升等，而把HIV和生殖道感染或意外妊娠放在次要问题。例如，那些生活在饥饿、暴力、贫穷充斥小区的人们，更优先考虑的是如何吃饱穿暖、保护孩子免受伤害等这类问题。还有那些没有就业的大学生们，有时沉迷于网络，交了很多异性网友，在说话交流时，讨论了很多就业的话题。除此之外，同病相怜促进他们有了无保护的性行为。然而，他们从来没有考虑过采用安全套或其他避孕措施。即便采用了安全套，也做不到坚持、正确和全程使用。

2.2.5对风险的错误想法。错误的信念可能会妨碍一个人对所处风险的理解。例如，一对男性同性恋都不很清楚HIV是如何传播的，在他们行肛交行为时，从不使用安全套。一个未婚妇女会错误认为她发生第一次性交不会妊娠，而未采取避孕措施。还有一些反复人工流产的服务对象认为，他们的爷爷辈生育了七八个孩子，生活得很健康。所以，他们不愿意采用避孕措施，导致继后的多次人工流产，将人工流产错误地认为是“生育”。还有一些青少年认为，只要互相爱恋，就不可能感染或意外妊娠。

2.2.6 传统的性别角色和社会期望。不同的社会期望和准则影响着群众的观念、态度和行为。例如，一个妇女可能怀疑她丈夫有婚外情且不止一个性伴。但是，在她的家庭背景、社会或文化背景中，提示她不能和丈夫讨论此事，否则她会被丈夫抛弃。因此，她就不愿承认或轻视潜在的风险，不愿谈论性伴和避孕方法，不愿讨论安全套等相关问题。即便一些妇女回家企图谈论该话题，由于缺乏和丈夫的沟通技巧而导致失败，甚至更加剧了丈夫的婚外性行为。2.2.7未帮助服务对象认识潜在风险。如果服务对象能够真正地认识到他们处在风险之中，就可能做出改变行为的一系列决定并制定执行计划。如果要服务对象做出知情、自主、自愿和可行的决定，并制定行为改变计划，就要使服务对象认识到自己才是决定和计划的“主人”。如果仅仅只是告诉服务对象“去做什么”“应该做什么”“如何做”等，服务对象就不可能很好地执行这个计划。因此，要让服务对象成为行为改变的主人，要他们去思考“我要做什么”“我要如何做”。

2 .3有效帮助服务对象认识潜在风险

2.3.1 询问服务对象生活环境中的相关风险因素。例如，服务对象承认她的丈夫有其他性伴侣，并且没有使用避孕套，那么要强调她是具有特别风险的。为了缓解她的担忧，服务人员也可以说“许多妇女发现她们自己处于相同的情况，她们都愿意采用安全套，以便使自己安全”，“即便你的伴侣不愿意采用男用安全套，我们建议您学会女用安全套的使用”。

2.3.2 给服务对象提供及时、正确、个性化、适宜和易懂的信息。例如，青春期女孩不希望妊娠，但又不采取任何避孕措施，服务人员应提供她一些专门为青少年设计的、讨论青春期妊娠风险的科普小册子或连环画册。

2.3.3 提供一些降低危险行为，保护健康的成功案例和失败案例。通过案例分析促进服务对象转变观念，采取积极地预防措施和坚持、正确和、全程使用安全套。例如，服务对象已经使用口服避孕药，可以认为她已经认识到意外妊娠的风险并采取积极的行为，应该给予鼓励。然后逐渐说出可能还有其他的一些健康风险，例如，如果她的性伴最近在治疗一种生殖道感染，应向她说明一个有生殖道感染的人，其任何性伴都具有感染的风险，而正确、全程、坚持地使用安全套可以降低这种风险。这样，通过对保护健康成功示例的表扬和鼓励，提供及时、正确、针对性和个性化的信息，使服务对象认识到自身的风险而改变其危险行为。对一些不采取任何措施又面对多种风险的人，要告诉一些“失败”案例，让他们及早认识到改变风险行为的重要性与及时性。

3 利用瑞迪框架做好风险评估

在瑞迪框架的4个步骤中，有3个步骤可以和对象讨论其风险相关的问题，或评估风险，或帮助对象制定减少风险的可行计划。

3.1 探究服务对象性行为、风险、性关系

我们把探查步骤作为询问的指导，去了解可能使服务对象处于各种风险之中的性关系、性行为、社会背景以及其他因素，评估对象相关的知识、态度和行为，评估其深层次的一系列需求，并为服务对象提供适宜的信息，便于其做出减少风险的决定。

3.2 做出决定

让服务对象做出知情、自主、自愿和可行的决定，包括使用安全套、与性伴讨论性相关问题的内容和技巧，并帮助服务对象选择降低各种风险的行为、计划生育方法或治疗手段。

3.3 实施计划

帮助服务对象制订一个具体可行的计划，即他们将如何改变行为？如何与性伴侣沟通？谁会支持他们的决定？如何支持？执行时，可能遇到哪些问题、障碍和挑战？应对各个问题的对策？如何应对生活环境的变化？若本决定执行失败或低效，帮助对象另外制定一套备用的执行计划。