危重症患者低钙血症发生率与危险因素分析

仇威富+王金树

[摘要] 目的 探讨危重症患者低钙血症的发生率及相关危险因素。 方法 回顾性分析ICU患者89例的临床资料，统计患者低钙血症发生率，分析影响患者发生低钙血症的危险因素。 结果 89例患者中41例患者血钙<2.1 mmol/L，低钙血症发生率为46.07%。无高钙血症发生。低钙血症患者的血磷水平显著高于正常血钙的患者，乳酸含量显著高于正常血钙患者，白蛋白水平显著低于正常血钙患者，低钙血症患者全身感染的比例最高，而正常血钙患者以神经系统疾病比例最高（P<0.01）。 结论 ICU危重症患者低钙血症的发生率较高，而患者血磷水平、蛋白水平、乳酸水平、日照时间、疾病种类等均与低钙血症发生具有一定的相关性。

[关键词] 危重症患者；低钙血症；危险因素

[中图分类号] R589 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（a）-0037-03

低钙血症是血钙低于正常值的现象，属于钙代谢紊乱。危重症患者容易发生低钙血症，尤其是感染患者[1]。低钙血症可导致神经系统以及心血管系统并发症，加重患者病情，因此ICU患者应注意筛查患者是否发生低钙血症，及时预防和治疗，避免严重并发症的发生，改善患者预后[2-3]。本研究回顾性分析ICU危重症患者89例的临床资料，统计低钙血症的发生率，并分析低钙血症的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年3月～2012年2月在深圳市西丽人民医院ICU治疗的危重症患者89例的临床资料，排除甲状旁腺疾病的患者、合并慢性肾功能不全的患者，排除入组前应用维生素D治疗的患者以及接受钙剂治疗的患者，排除采集标本前输血治疗的患者，2周内曾住院的患者。其中男47例，女42例，年龄15～79岁，平均（65.3±13.7）岁。

1.2 研究方法

患者入院当天检测血钙、血磷、动脉血pH值、乳酸、白蛋白等指标，并记录患者年龄、性别、诊断情况、平时日照时长等信息。血钙、血磷、白蛋白、乳酸采用全自动生化分析仪进行测定，血气分析采用血气分析仪测定。统计患者发生低钙血症的发生率，并分析可能的影响因素。血钙正常范围：2.1～2.5 mmol/L。

1.3 统计学处理

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低钙血症发生率

89例患者中41例患者血钙<2.1 mmol/L，低钙血症发生率为46.07%。无高钙血症发生。

2.2 影响低钙血症的因素分析

低钙血症患者的血磷水平显著高于正常血钙的患者，乳酸含量显著高于正常血钙患者，白蛋白水平显著低于正常血钙患者，低钙血症患者全身感染的比例最高，而正常血钙患者以神经系统疾病比例最高（P<0.01）（表1）。

表1 影响低钙血症的因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析

患者的血磷水平、乳酸水平、白蛋白下降、日照时间≥2 h/d、全身感染是低钙血症发生的危险因素（表2）。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

体内钙的生理功能主要有构成牙齿和骨骼，参与神经递质释放，神经冲动传递，维持神经以及骨骼肌的活动，参与心肌跨膜电位过程，对心肌细胞的传导性、自律性以及兴奋性均产生影响，钙离子还参与激素分泌过程、凝血过程、维持酸碱平衡等。ICU患者病情为重，患者多出现不同程度的应激反应，而应激可导致电解质紊乱[4]。低钙血症表现相对隐匿，因此在临床工作中常常被忽视。体内血钙基本全部存在于血浆内，扩散性的游离钙为具有生理活性的钙，大约占血浆总钙的50%。扩散性非游离钙是与重碳酸根、枸橼酸结合的钙，大约占血浆总钙的10%。非扩散钙是与血浆白蛋白结合的钙，含量为总钙的40%，与血浆白蛋白的水平有关，非扩散钙不容易通过血管壁，无生理活性。当血浆白蛋白下降时，非扩散性钙含量下降，因此总钙量也会下降，但是有生理活性的游离钙并不减少，因此患者可能并不表现出明显的低钙血症症状[5-6]。游离钙和非扩散性钙之间可相互转换，表现为动态平衡，因此当游离钙下降，非扩散性钙可释放为游离钙。以往临床认为危重患者发生低钙血症不需要积极处理，认为主要是因应激导致白蛋白下降，导致非扩散钙下降，而具有生理功能的游离钙水平正常，当纠正低蛋白血症后，总钙水平也会恢复。但研究显示，应激状态下出现总钙水平下降的同时，游离钙也会同时下降。因此危重症患者发生低钙血症也会因不能发挥正常的生理功能而出现心血管系统以及神经系统的严重并发症[7-8]。

既往报道危重患者低钙血症的发生率不尽一致，最低15%，最高88%，本研究中，有46.07%的患者发生低钙血症。考虑原因可能与纳入的研究对象病情、疾病种类等存在差异有关。本研究的结果显示，全身感染的患者更容易发生低钙血症，其次为创伤的患者，而神经系统疾病的患者发生率最低。全身感染时降钙素原产生增加，从而导致低钙血症[9]。研究显示，ICU患者发生低钙血症后患者并发肾衰、院内感染的比率增加，接受血制品治疗的概率也增加，并且发生低钙血症的患者往往病情更重、入住ICU时间更长，病死率也更高。体内有生理功能的钙主要是游离钙离子，因此对低钙血症的定义严格意义上应该以游离钙水平为主。通常临床上将游离钙≤1.12 mmol/L作为低钙血症的标准。但是在部分基层医院，尚不能测定游离钙，因此判断患者是否存在低钙血症主要的指标还是血总钙。体内钙存在动态平衡，血总钙和游离钙存在一定的相关性，研究显示，血总钙≤1.75 mmol/L的患者约85%存在游离钙水平下降，而血总钙在1.75～1.85 mmol/L的患者，33%出现血游离钙下降，血总钙在1.86～1.97 mmol/L的患者只有11%的患者发生游离钙下降。

危重症患者发生低钙血症的机制还不十分清楚，有学者认为与细胞因子介导的炎症反应有关，而不是由肾脏或骨骼代谢而致，也有学者认为与患者的应激状态有关，在应激状态下白蛋白和钙的结合率增加，甲状旁腺素相对不足，肾脏羟化酶活性下降等有关[10-11]。在本研究中低钙血症患者的白蛋白水平显著低于正常血钙的患者。这可能是因危重患者在应激情况下导致血浆蛋白水平下降，导致钙结合蛋白下降，因此血总钙水平下降。有学者认为血总钙水平不能正常反映发挥生理作用的游离钙水平，因此建议采用蛋白矫正公式计算矫正后的总钙水平，但是有学者研究发现，对于ICU的稳重患者，应用蛋白矫正公式计算得的血钙水平存在高估的情况，灵敏性较差，考虑可能原因为该计算公式并不适用于危重患者。输血是导致ICU患者发生低钙血症的重要原因之一，血制品中的枸橼酸与钙离子结合从而导致游离钙水平下降。因此本次纳入的研究对象排除了采集标本前有输血的患者。

碱中毒时白蛋白与钙的结合率增加，pH值每增加0.1，血浆游离钙大约下降0.05 mmol/L。因此在对酸中毒患者进行纠正治疗时应考虑到钙与蛋白结合率增加而导致的低钙血症的可能性。在本次研究中，低钙血症患者和血钙正常的患者pH水平并没有显著差异，但是低钙血症患者乳酸水平显著高于血钙正常的患者。ICU患者病情为重，患者存在不同程度的缺血缺氧情况，而缺血缺氧导致乳酸生成增加，乳酸水平升高影响钙螯合，血钙水平下降。高乳酸血症是低钙血症的危险因素之一。

机体钙磷的代谢主要通过PTH进行调节，PTH具有升高血钙降低血磷的作用[12-15]。在本次研究中，低钙血症患者的血磷水平显著高于正常血钙的患者，提示PTH可能参与了ICU危重症患者低钙血症的过发生。机体内调节钙磷代谢的物质还有1，25-（OH）2D3，维生素D活化而后生成1，25-（OH）2D3。阳光中的紫外线照射下皮肤和脂肪组织中7-脱氢胆固醇发生光化反应生成维生素D，维生素D经肝细胞微粒体内的羟化酶形成25-（OH）D3，再经位于近曲小管上皮细胞线粒体内的1-α羟化酶强化，形成1，25-（OH）2D3。1，25-（OH）2D3通过与受体结合而促进钙磷的吸收、转运，提高血钙和血磷水平。因此重组的日照时间对血钙水平具有一定的影响。在本次研究中，低钙血症的患者每日日照时间≥2h的比例显著低于血钙正常的患者。

综上所述，ICU危重症患者低钙血症的发生率较高，而患者血磷水平、蛋白水平、乳酸水平、日照时间、疾病种类等均与低钙血症发生具有一定的相关性。在临床工作中，应注意观察患者可能发生低钙血症的危险因素，及时预防，避免发生严重并发症。

[参考文献]

[1] 周长慧，朱丽娟，赵翔宇.危重新生儿应激性高血糖、血清钾、钠、钙变化的研究[J].中国实验诊断学，2003，7（5）：449-450.

[2] 徐巧莲，万献尧.ICU患者低钙血症发生率调查与危险因素分析[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2012，33（3）：30-32.

[3] Zivin JR，Gooley T，Zager RA，et al.Hypocalcemia：A pervasive metabolic abnormality in the critically ill[J].Am J Kidney Dis，2001，37（4）：689-698.

[4] 石菊红.危重新生儿伴低钠低钙血症30例临床分析[J].实用中西医结合临床，2003，3（4）：59.

[5] Hastbacka J，Pettila V.Prevalence and predictive value of ionized hypocalcemia among critically ill patients[J].Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（10） ：1264-1269.

[6] Vivien B，Langeron O，Morell E，et al.Early hypocalcemia in severe trauma[J].Crit Care Med，2005，33（9）：1946-1952.

[7] 王文悦.急危重症患者不同营养支持方式对其不良并发症发生率的影响[J].国际护理学杂志，2014，35（4）：863-864.

[8] 西艾木西卡买尔·艾合买提，玛丽叶古·阿吾提，王在义.危重症患者肠内营养治疗的评价及并发症处理[J].临床合理用药杂志，2012，5（24）：86-87.

[9] 徐梅，李士学，王静，等.新生儿低钙血症致房室传导阻滞21例临床分析[J].天津医科大学学报，2010，16（4）：662-664.

[10] 李鹏飞，黄静静，袁靖，等.血清钙离子浓度对脓毒症患者预后的预测价值[J].现代实用医学，2013，25（12）：1337-1338.

[11] Borner CW，Stidharm GL，Westenkirchner DF，et al.Hypermagnessmia and hypocalcemia as predicators of highmortality in critically ill pediatric patients[J].Crit Care Med，1997，18（9）：921-928.

[12] 周广起，刘新梅，熊斌，等.分化型甲状腺癌术后PTH变化及发生低钙血症的临床分析[J].中国普通外科杂志，2014，23（5）：700-702.

[13] 陈燕燕，袁鹰.假性甲状旁腺功能减退3例报告并文献复习[J].青岛大学医学院学报，2014，58（1）：80-81.

[14] 尹淮.甲状旁腺功能减退症[M]//朱宪彝.代谢性骨病学.天津：天津科学技术出版社，1989：342-355.

[15] 冼翠华，石晓峰，罗明乾，等.血液透析患者甲状旁腺全切除加上臂移植术后低钙血症的防治[J].临床肾脏病杂志，2014，14（1）：32-35.

（收稿日期：2014-10-09 本文编辑：郭静娟）