新型心脏置入器械血管入路和相关并发症的预防

王 建 王 焱

新型心脏置入器械通常通过髂－股动脉入路，入路的并发症可影响患者预后［1］。在经导管主动脉瓣置入（TAVI）手术中，非标准化定义的主要血管并发症发生率为4%～34%，并且使术后30 d死亡率增加2～3倍［2］。既往有研究者认为，经心尖部的TAVI血管并发症较经股动脉少，但近期多个荟萃研究提示，经动脉TAVI患者的预后明显优于经心尖部 TAVI的患者［3－4］，这可能与围手术期出血和卒中发生率较低相关。因此，筛选出并发症高危患者，选择适当的入路，采取预防措施，以降低患者的血管入路并发症，对改善患者预后有重要意义。本文主要介绍新型心脏置入器械（主要为TAVI）中血管入路和相关并发症及其对患者预后的影响，以及出现并发症后的应对策略。

1 血管入路和相关并发症的定义

2011年瓣膜协会研究委员会（VARC）制定了TAVI研究的相关终点：死亡、心肌梗死、卒中、出血、急性肾损伤、血管入路及相关并发症和置入瓣膜的功能［2］。随后的研究发现VARC的某些定义有待修订［5］。更新后的 VARC－2共识将传导异常和心律失常纳入了研究终点，并增加了心脏超声、生活质量及瓣膜功能的评估［6］。目前，该共识已被广泛接受，并用于新型置入器械的终点事件评价。VARC－2共识中，血管入路和相关并发症包括3类：主要血管并发症、次要血管并发症以及经皮封闭装置失效。

2 入路选择对临床预后的影响

TAVI技术的手术路径包括：早期的顺行法（经股静脉穿刺房间隔已较少用）、经股动脉、经心尖、经主动脉、经腋或锁骨下动脉途径等。目前，最常用的仍为经心尖和经股动脉途径。装置的不断改进使术中使用的鞘管越来越小。美敦力的Core Valve装置使用的鞘管由第1代的25 F降至第3代的18 F；Edwards SAPIEN 装置则由22／24 F降至18／19 F（22 F和18 F鞘管仅用于23 mm瓣膜的置入）；PARACHUTE装置则根据置入装置的大小，分别采用14 F和16 F的鞘管。Panchal等［3］比较了使用Edwards SAPIEN瓣膜、经股动脉和经心尖部的TAVI术后2 978例患者的死亡率和主要不良心血管事件，发现经股动脉组的TAVI术后患者30 d死亡率明显低于经心尖组（OR＝0．59，95%CI：0．45～0．76，P＜0．000 1）；尽管经股动脉组的大血管并发症发生率明显高于经心尖组，但两种入路方式对患者的1年死亡率、卒中、心肌梗死和出血事件没有影响。在一项包括10 468例接受TAVI患者的荟萃分析中，69．5%的患者经股动脉途径，其余经心尖部。结果显示，经股动脉组的30 d和1年死亡率均较低，这与该组的出血和卒中风险较低有关［4］。一项单中心研究纳入1 000例TAVI术后患者，发现经心尖组患者的logistic EuroSCOREⅠ较高（24．3%±16．2%对22．2%±16．2%，P＜0．01）；在使用logistic EuroSCOREⅠ匹配了外科手术风险后的两组患者（各354例）中，经股动脉组和经心尖组入路的TAVI患者的30 d和远期死亡率、心肌梗死、卒中、出血并发症、起搏器置入和中度主动脉瓣反流均无差异，经股动脉组的主要血管并发症发生率较高，经心尖组的1级肾脏并发症发生率较高［7］。

Adamo等［8］比较了322例接受自膨胀式瓣膜置入患者的预后，其中170例（53%）经股动脉，76例（23%）切开经股动脉，32例（10%）经腋动脉，44例（14%）经主动脉。结果显示，4组患者的30 d安全评估和1年临床有效率均无差异，而经股动脉组的放射线时间、对比剂用量和次要血管并发症较高。此外，次级入路的选择对于减少血管入路相关并发症也极为重要，桡动脉途径较股动脉更为安全。Allende等［9］比较了TAVI术中以桡动脉（335例）和股动脉（127例）作为次级入路的462例患者。在70例（15%）患者中出现了74次血管入路并发症；23%的血管入路相关并发症出现于次级入路，经股动脉组的血管并发症明显高于经桡动脉组（5．0%对0，P＝0．005，校正P＝0．014），且这些并发症导致危及生命出血事件增加（3%对0，P＝0．040，校正P＝0．049）。

3 血管入路和相关并发症的类型

表1为VARC和VARC－2共识中关于血管入路和入路相关并发症的定义。后者对前者作了进一步分类及补充：（1）预先计划的外科或血管内入路封闭应为TAVI操作的一部分，而并非并发症；（2）需记录左室心尖部、锁骨下动脉和主动脉等备选入路的并发症；（3）入路并发症常导致出血，应在两种并发症中同时记录；（4）VARC－2将所有血管并发症分为入口相关或非入口相关［6］。

表1 VARC和VARC－2关于血管入路和相关并发症的定义

4 血管入路和相关并发症预测因子

血管入路的选择与新型心脏置入器械的顺利置入、入路相关并发症的发生以及患者预后密切相关，血管并发症还增加患者围术期管理、输血、住院时间和医疗费用［10］。Hayashida等［11］总结了130例连续经股动脉TAVI患者，102例置入Edwards SAPIEN（18～24 F鞘管），27例置入 Core Valve瓣膜（18 F鞘管）。根据VARC标准，血管并发症的发生率为27．6%（主要血管并发症17．3%，次要血管并发症10．2%），主要血管并发症的发生与30 d死亡率相关；团队经验、血管钙化和鞘／股动脉比值可作为血管并发症的预测因子。此外，血管并发症的预测因子还包括：入路血管钙化［12］、女性［13］、学习曲线［14］、糖尿病和logistic EuroSCORE［10］等。

5 血管入路和相关并发症预防策略

血管并发症的发生与置入器械的设计、装置大小、患者的血管解剖以及团队经验密切相关。因此，术前评估患者的外周血管对于决定入路位置和方式有重要意义。目前，评估患者血管入路的手段主要包括：血管造影、血管CT、核磁共振血管成像和血管内超声。图1为本院1例患者的TAVI术前股动脉入路筛选情况，包括血管造影和血管CT成像，对于了解患者股动脉最小直径、狭窄部位、血管弯曲程度及穿刺或切开部位选择有指导意义。

图1 术前股动脉入路筛选

在早期使用较大鞘管（22／24 F）作为介入通路时，往往采用外科切开［15］。这有助于选择理想的血管穿刺点，尤其适用于肥胖、原有股动脉置入物或移植物、股动脉分叉较高的患者［16］。随着装置的不断改进，使用的鞘管逐渐减小至目前的18 F，早期用于主动脉夹层修复、入路封闭的完全穿刺技术逐渐在TAVI术中应用，在有经验的心脏中心成功率可达90%，但有明显的学习曲线［17－18］。此外，对预计止血困难的患者，使用外周血管成形球囊（8～12 mm），通过对侧动脉交叉球囊封闭（crossover ballon occlusion）也是一种减少出血的 办法［17，19］。输送鞘管的选择也是减少入路血管并发症的关键。

根据患者的血管解剖、置入器械的特点和术者的经验，选用合适的输送鞘管，有利于缩短手术时间，减少血管并发症，改善患者预后。

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