rTMS预刺激结合FES对脑梗死患者偏瘫上肢功能的影响

彭源,陈康,张瑾,陈钰杰,张顺喜

功能性电刺激(functional electrical stimulation, FES)在脑梗死患者中已得到广泛应用[1]。重复性经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)能有效地调节大脑的兴奋性[2]。本文拟观察rTMS预刺激结合FES对脑梗死患者偏瘫上肢运动功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年7月～2014年9月我科收治的脑梗死偏瘫患者32例，均符合全国第四届脑血管病会议制订的诊断标准，分为3组，①A组12例，男5例，女7例；年龄(66.4±13.2)岁；病程(2.05±1.35)个月。②B组10例，男4例，女6例；年龄(62.8±15.6)岁；病程(1.98±1.12)个月。③C组10例，男、女各5例，年龄(63.5±16.4)岁；病程(2.12±1.08)个月。3组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 3组均给予常规药物治疗和康复训练。A组加用YRD-CCY 1型磁刺激仪行rTMS预刺激治疗，患者取平卧位，在按标准方法检测运动阈值(motor threshold, MT)后，以“8”字形线圈进行6Hz的rTMS预刺激[3]，刺激强度为80%MT，刺激部位为患侧大脑运动皮质区(M1区)，每个序列30个脉冲，共20个序列，每个序列刺激5s，序列间隔时间为25s，一共600个脉冲，10min；完成rTMS预刺激后进行患侧上肢的FES治疗(美国产Respond Select FES治疗仪)，采用表面电极置于患侧上肢前臂腕背伸肌群及拇外展肌群肌腹上，治疗频率为30Hz，脉宽200μs，通电/断电比5s/5s，波升/波降比1s/1s，刺激电流强度可在0～100mA范围内调节(以患者能耐受的最大强度为限度)，30min，每天1次，每周5次[4]。B组接受FES的参数和疗程与A组相同，但FES治疗前无rTMS预刺激。C组只接受常规药物和基本康复训练治疗。

1.3 评定标准 上肢功能评定采用简式Fugl-Meyer评分中用于上肢功能部分的评估内容(Fugl-Meyer assessment，FMA-UE) 进行运动功能评定，总分为66分[5]；日常生活活动能力采用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)评定[5]，总分100分，分数越高，表示独立能力越好。

2 结果

3组治疗2及4周时，FMA-UE 及MBI评分均较治疗前呈逐渐提高趋势(P<0.01)；且A组更高于B、C组(P<0.01)，B组更高于C组(P<0.01)。见表1。

表1 3组FMA-UE及MBI评分治疗前后比较 分，

与治疗前比较，aP<0.01；与治疗2周后比较，bP<0.01；与B组比较，cP<0.01；与C组比较，dP<0.01

3 讨论

FES应用于脑卒中肢体功能的康复治疗中，能够显著增加关节活动范围，增强肌力，降低肌张力等，改善脑梗死后偏瘫肢体的运动功能[6]，本研究与以往研究结果类似，进一步证实FES促进脑梗死患者上肢功能的恢复，提高其日常生活活动能力。FES能够增加被刺激肌群及其相应关节的本体感觉输入、促进瘫痪侧肢体的强制性使用和运动再学习，这些符合正常运动模式的功能性活动通过神经传导通路到达脑梗死边缘区功能尚存的神经元或胶质细胞，活化潜在的突触连接和内源性神经干细胞的迁移和分化，促进大脑的可塑性变化[7]。

rTMS是在TMS基础上发展起来的一项无创、新型神经刺激技术，是利用脉冲磁场能无衰减透过头皮和颅骨作用于大脑皮层的特性，通过颅外的磁刺激传导至颅内产生作用于相应皮层的感应电流，影响神经递质的释放而改变突触可塑性，调节皮层的兴奋性以达到神经康复的作用[8]。rTMS刺激后所产生的效应与刺激频率有关，一般认为低频rTMS(<1Hz)抑制局部皮层活性，高频rTMS(>1Hz)增强局部神经环路活性[9-10]。脑梗死后梗死侧皮质兴奋性降低，健侧皮层兴奋性增高，目前研究结果证实高频磁刺激增强梗死侧皮质兴奋性的行为学效应较低频刺激降低健侧皮层兴奋性产生的行为学效应更加明显，且rTMS 对皮质兴奋性的调控可能需要联合物理因子刺激或运动训练才能导致明显行为学效应的产生[11]。研究显示6Hz的rTMS预刺激能提高1Hz的rTMS抑制健侧大脑半球皮层兴奋性的效果[12]。本研究联合6Hz的rTMS预刺激和FES，结果证实患侧皮层的高频rTMS联合患侧上肢的FES能有效改善上肢的运动功能和日常生活活动能力；结合以往文献研究结果，作者推测其可能的作用机制为：由于高频磁刺激能够诱导神经元兴奋，降低突触传导阈值，使FES的治疗产生的突触可塑性和神经元的兴奋性进一步放大和增强；且rTMS通过刺激患侧大脑皮层引起上运动神经元兴奋性增加，FES直接刺激周围神经及支配的相关肌群增强下运动神经元的兴奋性，从而发挥对整个神经传导通路的兴奋性作用，但其干预的具体机制尚需进一步研究阐明[13-14]。

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