温病学说在伤寒体系内发展的原因探析

刘 芳，刘祖贻*

（湖南省中医药研究院，湖南 长沙410006）

温病学说起源甚早， 其发韧并不晚于伤寒学说，秦汉以前医学古籍记载的温病学内容就相当丰富， 马王堆医书最早提到温病病名及其导引疗法。《黄帝内经》所言热病，即是各种温病的总称，并且涉及病因、病机、症状、治疗、预后等方面，对温病学说的建立，早已奠定了基础。 其中有一个值得深入探讨的问题：《内经》立专篇论述热病，但在此基础上首先得到发展的却是伤寒学说，温病学说未能自立门户，反而包含在伤寒体系内发展，直到宋金以后才逐渐结束这种局面。 为什么会出现温病学说在伤寒体系内发展呢？ 试分析其原因如下。

1 《内经》对温病学说发展的影响

1.1 《素问·热论》与温病

《内经》的若干基本理论原则，对中医学术发展的指导，长期影响着中医学的发展方向，对温病学说的发展也不例外。 书中有数篇与温病关系甚为密切，其中《素问》3 篇（即《热论》《刺热篇》《评热病论》等），《灵枢》1 篇（即《热病篇》），另有数篇，如《本病论》《刺法论》《六元正纪大论》等，虽未以热病名篇，实为论述热病之作。 此均为研究伤寒与温病的经典文献。

以《素问·热论》为例，历来为研究伤寒和温病者所重视。 但所论热病，是伤寒还是温病，或者兼而有之，诸家见仁见智，认识大相径庭。 伤寒与温病的许多“纠葛”，亦由此而产生，因此，对《热论》的研究，有助于释疑息争。 同时，也对解决伤寒学说如何首先取得发展，而温病又如何开始包含在伤寒体系内发展， 最终又如何从伤寒体系中分化出来等问题，更为重要。

关于《热论》性质的争论，兹举两家之说，以窥崖略。 伤寒名家柯韵伯认为《热论》系论温之作，他说：“要知《内经》热病，即温病之互名……观温病名篇，亦称《评热病论》，其义可知矣”（《伤寒论翼·六经正义》）。 此为讨论《热论》时所说，明言热病为温病互名，并对《热论》姐妹篇《评热病论》直称为温病名篇，刘河间亦持此说。 而柳宝诒的意见则与之迥异，他说：“此论除篇末伤寒一节论及温病外，其余所论，都属伤寒。 惟所列六经形证，伤寒与温病初无二致， 故备录之， 以为分经认证之则”（《温病逢源》）。 上述两家，意见完全不同，一篇文章，两样看法，究竟分歧从何而来？ 这原因只能从《热论》本身去找。

1.2 对“今夫热病者，皆伤寒之类也”的理解

问题的全部症结，在于《热论》本身如何为热病解说。 其关键在于下面这一句：“今夫热病者，皆伤寒之类也。 ”

此语可作为热病的定义来理解。 句中提出有热病和伤寒两个概念，问题的关键是如何理解这两个概念，理解不同，当然对热病的解释也就不同。 若伤寒与热病，俱视为病名概念，则因此而产生一个问题，历来热病和伤寒有广义与狭义之分。 此属广义，抑属狭义？ 理解不同，可有下述几种意见。

（1）热病与伤寒俱属狭义。 因文中说热病为伤寒之类，将热病与伤寒为一类解，热病即伤寒，伤寒即热病，名异而实同。 在较长的时间内，寒温不分，以伤寒方治温病，即将温病作伤寒治疗，恐系基于此种认识。

（2）热病与伤寒俱理解为广义病名。 此释与第一种近似，实际上亦为同一关系概念，外延俱相同，只是前者为狭义方面相同， 后者为广义方面相同。既然相同，一句话中又立两个概念，无此种必要，徒滋疑窦，流弊不少，原意当非如此。

（3）热病属狭义，伤寒为广义。 此释系将热病隶属于伤寒范畴之内，其理由因文中有“伤寒之类”的提法，即是“类”当不止一种，应包括数种，则伤寒为种概念，热病是属概念。 种概念包括属概念，这是学《难经》伤寒有五之说，将热病属于伤寒之一，其认识当属此类。

以上3 种解释，皆未能使人满意。 第一种温病当正伤寒看，如果热病为单一的温病，则文中“皆”字不好解释。 “皆”应作“都”字解，有数种才能用“皆”，故此释于文理不合。 而且，经过长期实践，在治疗上，用伤寒法治温病，已证明为错误。 第二种，上已论及，一句话中，用称谓虽不同，而实际上是相同的两个概念，而互为界说，于逻辑上犯了近乎同语反复的错误，文理亦不顺，徒乱人意。 第三种，即《难经》之说，对后世甚有影响，但本身亦有费解之处，其谓伤寒有五，包括中风、伤寒、湿温、温病、热病，五病并列，同为伤寒的属概念，前四者后世皆明，但热病殊不清楚。 朱肱有热病之名，但其所述与伤寒无异（后面将论及）。 刘完素虽指热病为热证，但热病与伤寒亦相含混，热病为何，莫明所指。 或谓热证为热病，其四者皆为病名，此独为证名，显属不类。 凡此3 种，皆不合经旨。

此处经文，究竟如何解释，才能合理？ 仍然是不能离开对热病和伤寒2个概念的正确理解。

热病，既称为病，是病名当无疑问。 热是指发热，即凡外感发热的病，皆属之，是广义的病名概念，这从《热论》中一段话可得到证明：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。 ”其中提到有温、暑二病，说明为温、暑热病无疑。 故热病为急性外感热病的总称。 而伤寒，可以肯定，并非病名概念，而是指病因。 其根据是：第一，上述将伤寒作病名的三种解释， 前已分析， 于理不顺；第二，《素问》 中仅3 处提到伤寒，《素问·热论》 中2处，皆不能证明其为病名概念。 先看《刺志论》所说：“气盛身寒，得之伤寒；气虚身热，得之伤暑”，很明显，此处伤寒和伤暑，是指伤于寒，伤于暑。 寒与暑，为病因而非病名。

同样，《热论》中“凡病伤寒而成温者”的“伤寒”亦不能作病名看，揆之临床实际，只有错把伤寒认作温病，从无有伤寒病变成温病者，应作伤于寒变成温病解。 此释亦可从《素问》中找到依据。 例如，“人之伤于寒也，则为病热”（《热论》）。 又如：“冬伤于寒，春必病温”（《生气通天论》）。 此两处皆言伤于寒，为病热，为病温。 与上“凡病伤寒而成温者”两相印证，为同一意义甚明。 历来注家亦作此解，如清·高士宗于此注文为：“冬伤于寒，春必病温。 故凡病伤寒而成温者，先夏至日而发者为病温，后夏至日发者为病暑”（《黄帝内经素问直解》）。

所以，热病是急性外感热病的总称；伤寒则为伤于寒之意。 前者为病名，后者为病因。 “今夫热病者，皆伤寒之类也”一句，释为凡外感热病，皆由伤于寒而起，才为合理。

但还有个疑问，热病既为广义的病名，应包括伤寒（狭义）和温病。 然而上已论述，《素问》中并无伤寒病名，则伤寒不包括在内，所谓热病为广义病名，是指包括多种温病而言。 从所述“凡病伤寒而成温者， 先夏至日者为病温， 后夏至日者为病暑”分析，显然，热病是包括多种温病，作为伤寒名家柯韵伯，不是站在伤寒立场上，而是称热病为温病的互名，是颇有识见而持论公允的。 谓其颇有识见，是因其对《热论》作过深入研究，认识到其六经分证，皆为热证，并无寒证，这是其立论的有力根据。

由上述可知，问题关键在于对“伤寒”的理解。由于不是理解为病因，而是视为病名，则理所当然将温病置于伤寒病的范畴之内，此即为温病学说在伤寒体系内发展的主要原因。

1.3 对“冬伤于寒，春必温病”的理解

“冬伤于寒，春必温病”出自《素问·阴阳应象大论》。 它提出了2个问题，第一是病因，为伤于寒；第二是逾时而发，伏寒成温。 其所论者为伏气温病，亦即为伏气温病学说首先取得发展的主要原因所在。

可以看出，出于对条文论述的理解失当，使得温病学说的发展呈现2个显著的特点：其一，是宋以前温病学说在伤寒体系内发展；其二，为伏气温病学说首先得到发展。

2 《难经》对温病学说发展的影响

《内经》上述关于热病的记载，不仅是影响温病学说在伤寒体系内发展的主要原因，而且是使伤寒学说首先取得重大发展的直接原因。 前已论述，《内经》并无伤寒病名，首先提出伤寒病名的是《难经》。《难经·五十八难》云：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。 ”

《难经》被公认为阐述《内经》之作，此处系解析“今夫热病者，皆伤寒之类也” 。 显然，《难经》所指的伤寒不是视为病因，而是作为病名。 虽非《内经》原旨，但《难经》颇为后世所重，有《内》《难》并称之说，对后世医学的发展亦具有很大的影响。 《难经》此说，不仅确立了伤寒病名，还区分了广义伤寒和狭义伤寒，明确地将温病置于伤寒范围内，这些均直接影响着《伤寒论》的形成。 仲景自序云“撰用《素问》《九卷》《八十一难》”即是明证。 可以说第一部以伤寒病名名书的专著，殆源于此。 凡此皆能说明伤寒学说首先得到巨大发展的原因所在，也是温病学说依附于伤寒体系的重要原因之一。 尔后，由于《伤寒论》列居经典之列，伤寒学说的主流地位更强大，温病学说更未能摆脱其影响，长期依傍伤寒门户而发展。

3 《伤寒论》对温病学说发展的影响

《伤寒论》中承接《难经》伤寒有五之说是很明显的，论中有中风、伤寒、温病、中暍、湿病等五类即为明证。 这表明《伤寒论》所论为广义伤寒，温病是包含在伤寒内论述的， 涉及温病的主症与鉴别、误治与变症，并且创立了一部分温病能够借用的治法与方药，为温病学的发展作出了贡献。

3.1 记载温病的主症与鉴别

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》 谓：“太阳之为病，发热而渴，不恶寒者为温病。 ”其中所述症状，实为伏气温病。 描述伏气温病，如此简明，还是首次。据此不仅可诊断伏气温病，尚可借以鉴别伤寒。 将温病、伤寒两相比较，其区别甚明：温病（伏气）：发热、不恶寒、口渴；伤寒：发热、恶寒、不口渴。

3.2 阐明风温的误治与变症

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》 指出：“若发汗已，身灼热者，名风温。 风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出、身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。 若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。 ”

风温病名，首见于此。 但非后世新感温病之风温，乃伏气温病误用辛温发汗所致之变证。 若伤寒表证，发汗已，必热退身凉，而身反灼热，则非伤寒可知。 身灼热，为耗劫津液；邪热愈炽，且致肝风内动，而见鼻鼾，语言难出；被火者更有时瘈疭等症，风温之风为内风，非为新感外风甚明。

3.3 创立温病能够借用的治法与方药

《伤寒论》部分条文为后世研究温病所重视。 如王孟英于其《温热经纬》中，将仲景所论分为《仲景伏气温病篇》《仲景伏气热病篇》《仲景外感热病篇》《仲景湿温病篇》《仲景疫病篇》。 细为分析，除《仲景外感热病篇》中引用中暍诸条，可属暑温外，余多为温病过程中可能见到的表现，或可借用的方药。 如其《仲景伏气温病篇》将伤寒少阴病之从热化者，用黄连阿胶汤、猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、大承气汤属之，还有白虎加人参汤、黄芩汤、复脉汤也归于此类。 伤寒已化热、化燥等治法确可用于少阴、阳明等温病。

温病学说某些方面也确以此为基础进行发展。如《温病条辨》中的增液承气汤、化斑汤、加减复脉汤等，即从承气汤、白虎汤、炙甘草汤衍化而来。 因此，有些医家认为《伤寒论》包括了温病。 如周禹载就主张：“乃仲景于《伤寒论》中，温热之法，森森俱载，黄芩、白虎等汤，是其治也。 ”但这些均属借用，非直接为温病而设。 如彼之物，能为此借用，则彼此不分，则仍为不可。

总之，《伤寒论》从《难经》之说，于伤寒范围内论述温病，特别是第一次清楚地描述了伏气温病的主要症状，使能与伤寒进行鉴别，并从温病误汗所致坏证（风温），启示了清法的治疗原则， 以及某些治法能为温病所借用。这些均为温病学说的发展作出了贡献。 同时也应当看到它对温病学说论述的局限性：

一是将温病置于伤寒体系内研究， 其影响所及，温病学说长期不能独立发展，与此不能无关；二是《伤寒论》虽然论述了广义伤寒，但仍然以狭义伤寒为主，其他则语之不详，致使广义与狭义伤寒交混难分，用伤寒法治温病流弊甚为久远，不能无责；其三是《伤寒论》中的温病部分，是有论无方，对温病治疗的发展，无直接补益。 相反地于伤寒有论有方，虽然某些方药能为温病所借用，但开用伤寒方治温病之端，除前条所述原因外，与此关系亦为密切。

从《伤寒论》起，研究温病的并不乏人，只是在元代以前，未能独立地研究，而作为伤寒体系的一部分进行探讨而已。 这种研究甚为有限，理论上很少突破旧说；治疗上，或是有论无方，或仍以伤寒方治温病，或徘徊于伤寒方与另找新方之间。 这一过程呈现出3 种情况： 一是温病与伤寒未分化阶段；二是温病与伤寒出现初步分化阶段；三是温病与伤寒分化明显，渐臻完成阶段。