19例小左室伴肺动脉高压患者瓣膜置换术前后的护理

陈晓珍，郑秋霞，周勇清

（丽水市人民医院，浙江 丽水 323000）

※外科护理

19例小左室伴肺动脉高压患者瓣膜置换术前后的护理

陈晓珍，郑秋霞，周勇清

（丽水市人民医院，浙江 丽水 323000）

总结19例二尖瓣狭窄小左室伴肺动脉高压患者瓣膜置换术的护理。护理重点是术前积极改善心功能；术后做好心功能的维护；严格控制液体入量；控制心律失常；预防低心排的发生，维持中心静脉压6～12 cmH2O，平均动脉压75 mmHg，肺毛细血管楔压6～10 mmHg，尿量大于2 mL/（kg·h）；同时做好肺功能的维护，防止肺部并发症的发生。本组2例因低心排出量综合征导致多脏器功能衰竭死亡，17例术后恢复顺利，康复出院。

小左室；肺动脉高压；瓣膜置换；护理

二尖瓣狭窄导致血液在舒张期从左心房注入左心室受限，左心室舒张期充盈量下降，前负荷减少，长期慢性的左心室充盈不足，心排血量降低，从而使部分患者左心室舒张期内径≤40 mm，或左心室舒张末期容积指数≤60 mL/m2，临床诊断为小左室[1]。小左室患者常合并左室肥厚或萎缩，严重影响心脏的收缩和舒张功能。二尖瓣狭窄致左房压力增高，使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致不同程度的肺动脉高压。而小左室伴肺动脉高压是二尖瓣严重狭窄的晚期表现，属于重症心脏瓣膜症，临床手术治疗风险性较大[2]，该类患者行瓣膜置换术后，极易导致心功能不全，术后早期并发症发生率高达47.6%[3]，死亡率也相应增加。做好二尖瓣狭窄小左室伴肺动脉高压患者的围手术期护理是提高手术成功的关键。2005年1月—2012年6月，我科收治19例二尖瓣狭窄小左室伴肺动脉高压的患者，并行瓣膜置换手术，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组19例，男7例，女12例；年龄42～65岁；左心室舒张期内径33～40 mm，左心室舒张末期容积指数39.7～59.0 mL/m2，肺动脉压力43～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心功能Ⅲ～Ⅳ级。5例行二尖瓣置换术，14例行二尖瓣置换+三尖瓣成形术，主动脉阻断时间68～159 min，转流时间130～210 min。19例均留置漂浮导管，17例术中留置心外膜临时起搏导线，其中12例术后使用临时起搏器。

1.2 结果 术后并发症：恶性心律失常7例，低心排出量综合征7例，急性肺水肿8例，焦虑症1例。焦虑症患者经精神科继续治疗后好转出院。2例因低心排出量综合征导致多脏器功能衰竭死亡，17例术后恢复顺利康复出院。

2 护理

2.1 术前心功能的维护 文献报道：维持术前心功能Ⅱ～Ⅲ级者，经术前准备后，术后恢复会更顺利[4]。本组10例术前心率100～140次/min，心功能Ⅳ级，让其取半卧位或端坐位休息，保持病室环境的安静，限制体力活动，定期协助更换卧位，间断吸氧。控制每日入量，患者饮水用固定的容器控制水量，控制输液量和速度，食盐量＜5 g/d，应用利尿剂者可适当放宽，并告诉患者及家属此做法的重要性，以避免诱发心功能衰竭的发生。按医嘱正确给予强心、利尿、补钾等药物，使心功能逐渐恢复至Ⅲ级。其中1例药物治疗难以纠正，危及生命，急诊行瓣膜置换术。

2.2 术后护理

2.2.1 术后心功能的维护 二尖瓣狭窄造成左室废用性萎缩，手术解除瓣膜狭窄后容易导致左室过度充盈而造成低心排出量综合征，小左室术后低心排出量综合征是严重的并发症，可增加术后的死亡率[5]，因此，加强术后心功能维护是手术成功的关键。

2.2.1.1 控制液体入量的护理 为防止小左室术后左室过度充盈所致的急性左心衰，合理控制输液速度和量是护理重点。本组患者输液速度控制在1.0～1.5 mL/（kg·h），最大不超过 2 mL/（kg·h）。采用输液泵补液，根据医嘱合理安排输液顺序。术后第1天，晶体入量宜控制在500 mL以内；容量不足者，补充胶体以维持正常的胶体渗透压，补液以量出为入。根据中心静脉压、血压、肺毛细血管楔压的情况，调整液体量及输液速度[6]。维持中心静脉压在6～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）,平均动脉压在 75 mmHg，肺毛细血管楔压6～10 mmHg。术后1～2 d保持负平衡，以间接降低肺动脉压力，减轻左心室前负荷。

2.2.1.2 心律失常的预防及护理 心律失常是常见的并发症，术后严密监护心律，床边备除颤仪；注意体温变化，适时给予保暖或物理降温。监测电解质、血气分析，1次/4 h，积极纠正酸碱失衡，维持血钾在4.5～5.0 mmol/L。本组17例术中放置心外膜临时起搏导线，12例术后自主心率波动在50～68次/min，予使用临时起搏器,设置起搏心率为 90～100 次/min，灵敏度 1.8～2.0 mv，输出电压 5.0～6.0 V。维持心率 90～110 次/min[7],过快或过慢都会导致每搏量的减少，易引起低心排出量综合征。在使用心脏起搏器过程中,密切观察起搏心律与自主心律的变化，以及起搏器是否正常运转。

本组7例病例在术后10 min至24 h内，出现阵发性室性心动过速、室性早搏二联律、多源室性早搏，遵医嘱予可达龙、利多卡因应用，积极纠正代谢性酸中毒，补充电解质后心律失常消失。用药过程中，观察有无传导阻滞、低血压、嗜睡、感觉异常、谵妄、昏迷等不良反应。本组未发生上述不良反应。

2.2.1.3 增加心肌收缩的护理 本组术前病史较长，心肌病变严重，加之体外循环缺血再灌注损伤，术后心功能低，因此19例术后均应用血管活性药物，其目标是：维持中心静脉压10 cmH2O，平均动脉压75 mmHg左右，心率90次/min左右，尿量＞2 mL/（kg·h）。本组19例术后均应用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油或硝普钠。使用时，注意单静脉通道输入，输入剂量要稳定，不宜速度忽快忽慢。如需调节用药剂量，要在严密监测心率、心律、血压、中心静脉压、尿量的情况下，遵循小剂量、逐步调整的原则[8]。观察是否达到目标值，以判定药效。

本组7例术后出现低心排出量综合征，表现为心率 110～148 次/min， 血压 73～89/45～68 mmHg，脉压＜30 mmHg，中心静脉压 16～28 cmH2O，尿量 0.5～1.0 mL/（kg·h），心排血指数＜2 L/（min·m2），搏血指数＜25 mL/（m2·次）。其中5例经积极补充血容量、纠正酸碱失衡，抗心律失常，联合应用多种正性肌力药物多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农支持心功能，适当延长正性肌力药物支持时间后，循环趋于稳定；另2例因药物治疗无效，建议主动脉内球囊反搏泵治疗，但家属拒绝使用，最后出现多脏器功能衰竭死亡。

2.2.2 呼吸功能维护 二尖瓣病变造成肺淤血和肺间质水肿,导致肺功能不全,容易引起呼吸功能衰竭，呼吸机辅助时间应适当延长。本组患者均带气管插管送入监护室，使用呼吸机辅助呼吸，以保证术后有效通气和血液充分氧和。使用呼吸机期间予镇静剂应用，维持Richmond躁动镇静量表-3～-1分，以减少氧耗，减轻心脏负担。

本组19例均合并不同程度的肺动脉高压，每4～6 h监测血气分析，根据结果及时调整呼吸机参数。本组患者呼吸机各项参数设置如下：氧浓度50%～80%，潮气量 8～10 mL/kg，呼吸频率 12～16 次/min，呼气末正压 5～7 cmH2O，吸呼比 1∶（1.5～2.0）。通过以上呼吸模式,维持氧合指数＞300 mmHg，动脉血二氧化碳分压30～35 mmHg,以扩张肺动脉。尽量减少吸痰次数,吸痰前后予100%纯氧吸入，吸痰前、中后给予膨肺，以改善低氧，促进肺复张。膨肺时注意手法，膨肺的频率、潮气量根据患者的生理值决定，避免引起气压伤，并注意心率、血压、肺动脉压力、血氧饱和度等指标。

本组8例患者出现急性肺水肿，表现为肺部湿啰音明显，血氧饱和度88%～95%，经气管插管内吸出粉色痰液。遵医嘱每6～8 h皮下注射或静脉注射吗啡5～10 mg，小量多次应用利尿药，并增加呼气末正压5～9 cmH2O，期间应勤听呼吸音，保持呼吸道通畅，观察血氧饱和度、血压、尿量变化，并注意血气分析、电解质的变化。于12～48 h后病情好转。本组19例带管时间平均为2.5 d，无再次行气管插管。

2.2.3 漂浮导管护理 本组19例术后常规经血流导向气囊导管（Swan-Ganz导管）监测体、肺循环压力等各项血流动力学参数。入监护室后，记录导管插入长度并根据波形判断其位置。每次测压前，调试零点，换能器置于心脏同一水平。测量肺毛细血管楔压时，应将气囊缓慢充气0.8～1.0 mL，同时观察肺动脉压力波形变为肺毛细血管楔压并稳定后记录数值，一般充气不超过1.5 mL，以防气囊破裂。注意监护仪上肺动脉压力的波形，如因贴壁、堵塞等造成波形不准时，应以1∶0.5肝素生理盐水2～4 mL回抽后，冲洗管道，重新调零后测量压力。漂浮导管和其他输液通路要分别妥善固定和安放，防止在给患者翻身或拍背、吸痰或患者躁狂时移位或滑脱。一般术后当日每隔4～6 h计算体、肺循环阻力，心排出量、心排血指数等指标，了解患者的循环状态，以指导用药。

2.3 出院宣教 保持心情舒畅，避免到人多的场所，预防感冒；注意调节饮食，防止体质量增长过快，定期复查凝血功能，维持凝血酶原时间在正常值的1.0～1.5倍、国际标准比值1.5～2.0；根据术后心功能恢复情况适当参加轻体力劳动；每年全面复查一遍；心功能不全加重时，应立即到医院就诊。

[1]张宝仁,朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].2版.北京：人民卫生出版社,1999：291-292.

[2]高廷朝,王平凡,徐宏耀,等.小左室心脏瓣膜置换术临床经验探讨[J].医药论坛杂志,2008,29（20）：1-2.

[3]马增山,马胜军,董铭峰,等.小左室患者心瓣膜置换术的围术期处理[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12（3）：225.

[4]徐宏耀,吴 信.心脏外科监护[M].2版.北京：人民军医出版社,2007：91-92.

[5]周 润,张敏月,李文玉,等.心脏多瓣膜同时置换的术后护理[J].护理与康复,2012,11（10）：940-941.

[6]张桂红,张伟英,苏传芹,等.左房室瓣狭窄伴小左室患者瓣膜置换术后的护理[J].上海护理,2009,9（4）：47-48.

[7]张宝仁,徐志云.心脏外科学[M].北京：人民卫生出版社,2007：693-709.

[8]郑秋霞,刘森军,周勇清,等.急诊心脏瓣膜置换术12例的术后护理[J].护理与康复,2011,10(3)：212-214.

R543.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.039

2014-06-01

陈晓珍（1982-），女，浙江丽水人，本科学历，护师。

陈伶俐]