提拉钉复位内固定结合椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱症50例体会

张伟等

摘要：目的 探讨后路提拉钉经椎弓根内固定加椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱症的手术疗效。方法 50例腰椎滑脱症患者经手术减压、神经根松解，行后路提拉钉内固定加椎体间植骨融合手术治疗。结果 术后随访，46例术后症状全部消失，其中4例仍有劳累时腰部及臀部轻度疼痛。结论 椎弓根内固定结合后路椎体间融合术治疗腰椎滑脱，能够获得满意的临床疗效，减少了并发症，脊柱可获得长期稳定。

关键词：腰椎滑脱症；内固定；椎体间植骨融合

腰椎滑脱症是指腰椎椎体间因各种原因造成骨性连接异常，而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，最常见于L4、L5、S1节段前滑脱。随着对脊柱内固定技术各方面研究的不断深入，脊柱后路内固定术加椎体间植骨融合在腰椎滑脱症患者中得到较广泛的应用。对我院2003年1月～2013年6月，完成随访的50例手术治疗的腰椎滑脱症患者的临床资料，进行回顾性总结，探讨后路提拉钉经椎弓根内固定加椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱症的手术疗效，经随访效果满意，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组腰椎滑脱症50例，男19例，女31例，年龄30～70岁，平均58岁。部位：L3滑脱5例，L4滑脱18例，L5滑脱27例。按meyerding分类法：Ⅰ度2例，Ⅱ度39例，Ⅲ度9例。术前常规行腰椎正侧位、左右斜位X线摄片及CT检查，了解滑脱程度。

1.2术前主要症状 所有病例均有明显的慢性腰痛、单侧或双下肢神经损害或神经根痛症状及不同程度的间歇性跛行，病程1～20年不等。均采用国产提拉钉内固定结合椎体间植骨融合。

1.3方法 硬膜外麻醉后俯卧位，以滑脱椎节为中心，取后正中切口，包括上下各1-2个椎节，剥离两侧骶棘肌，显露椎板、小关节及两侧横突，充分显露出病变区棘突和椎板。"C"型臂下准确定位，清除两个椎节上下关节突及峡部裂部位的软组织，准确无误的置入4枚椎弓根钉。"C"型臂证实椎弓钉位置良好后，安装提拉钉进行脊柱滑脱的复位，适当撑开椎间隙，旋紧螺帽。切除滑脱椎节的全椎板和部分小关节及黄韧带，切除剩余小关节突的软骨面；侧隐窝、神经根孔狭窄时给予开放或扩大，彻底解除马尾和神经根的受压。自症状侧入路拉开马尾及神经根，显露椎间隙，切除部分后纵韧带，彻底摘除髓核及纤维环，使椎体骨质表面暴露，即显露椎体骨组织，有利于植骨后椎体间广泛融合，增加融合后的稳定性。如果切除椎间组织不彻底，植骨融合范围被纤维环等组织遮挡，则融合范围缩小，融合强度不够。将切除的棘突和椎板松质骨去除软组织，制成骨屑填满相邻椎体间椎间隙。为了充分椎间植骨，在髂后上棘取骨瓣，依椎间隙大小植入，击打骨屑或骨条填满，再用骨块加盖，使其后缘与椎体后纵韧带相平，即与椎体椎管内骨面相平，植入的骨必须牢固，以免脱入椎管。再将剩余骨质制成骨条，植于横突间。旋紧内固定系统各螺帽后连接横杆固定。术毕放置负压引流24～48h。术后早期行下肢功能锻炼预防深静脉栓塞；术后卧床6～8w，并在卧床条件下进行腰背肌及双下肢肌肉和大关节功能练习。

2 结果

本组病例随访2～3年，50例病例内固定位置均准确，固定牢固，复位满意率平均达90%。其中46例术前症状完全消失；3例仍有劳累或站立时间过长后有轻度腰痛及臀部疼痛，但下肢症状完全消失；1例Ⅲ度滑脱因术后恢复不良，下肢放射痛改善不明显，但肌力由术前Ⅲ级恢复到Ⅳ级。

3 体会

腰椎滑脱类型较多，最常见的为峡部裂滑脱和退行性滑脱。治疗仍以外科手术为主。治疗的目的是恢复脊柱的解剖连续性和腰骶部的生物力学功能，解除神经根的压迫，从而达到脊柱的稳定，解除疼痛。

3.1椎弓根内固定技术是滑脱复位的必要手段，而选用的椎弓根内固定必须对脊柱有良好的轴向撑开力和提拉力。提拉钉复位可以恢复脊柱正常生物力学关系和脊柱正常生理曲线。本组复位率达到90%，手术对椎管及神经根管的减压已达到目的。椎弓根内固定系统，提供脊柱的前中后三柱的稳定，获得了多平面的稳定，提拉钉系统可以实现短节段固定，提供足够的固定强度和更大的轴向强度。

3.2腰椎滑脱的治疗关键是椎体间植骨融合，提拉钉内固定系统只能暂时维持椎体复位固定，只有椎体间骨性融合才能防止复位的丧失[1-2]。在椎弓根内固定技术的基础上结合椎体间植骨融合，在椎体复位的情况下植骨有两个作用：①可固定上下两个椎体，恢复脊柱负重，使脊柱获得较高的稳定性；②植骨融合最符合生理需求，稳定性最好，融合率最高[3]。椎弓根内固定技术结合椎体间植骨融合治疗脊柱滑脱，在复位、融合和保持脊柱长期稳定的关系中，二者起到了相互协同、相互促进的作用。

3.3椎板减压必须彻底，包括峡部裂的软组织、全椎板、黄韧带和神经根管，显露两组神经根，彻底切除病变椎下一节椎间盘，包括终板、椎体间的软骨及盘外骨质。

3.4术中、术后注意事项：①术中注意保护神经根，争取在直视下操作；②充分扩大椎管，尽量减轻神经根牵拉；③术中要彻底切除软骨板，显露终板，为融合提供足够大的接触面积，为植骨融合创造一个良好的植骨床，植骨要充分彻底，椎间加盖要牢固，防止脱出进入椎管；④椎弓根内固定技术和椎体间植骨全过程均应在"C"型臂监视下进行；⑤术后应有正确的护理，防止褥疮的发生，正确的腰背肌和腹肌的功能锻炼也是必不可少。术后严格卧床6～8w并行主动、被动状态下双下肢肌肉和大关节练习[4]。

总之，提拉钉椎弓根内固定技术使滑脱的椎体复位固定，恢复和维持正常的腰椎生理曲度，符合腰椎生物力学的要求。椎体间植骨融合的支撑和椎体间融合作用，能对椎体前中柱起到最终的稳定作用，减压、固定、复位与融合同时完成。因此，该术式是治疗腰椎滑脱症的有效方法。

参考文献：

[1]丁宇，阮狄克.腰椎融合术[J].中国矫形外科杂志，2001，10（10）：1008-1009.

[2]李铭，缪志和，施泉涌，等.RF-Ⅱ系统复位固定加BAK椎体间融合治疗腰椎滑脱症[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（3）：246-247.

[3]宋玉杰，王 宁，李双齐，等. 腰椎间盘突出症与脊椎滑脱的力学分析和手术治疗[J].局解手术学杂志，2008，17（4）：239-241.

[4]高健伟，陈君生，孟 新，等.Ⅰ～Ⅲ°退变性腰椎滑脱两种治疗方法的疗效分析（附82 例病例分析）[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（8）：671-672.编辑/哈涛