大量输血实施方案的研究进展

张庆

摘要：大量输血是抢救大失血、严重创伤患者的一种重要手段，其输血方案是近年来的研究热点，关键在于探讨输注的血液成分比例如何搭配。本文拟就近年来关于大量输血方案的研究作一综述。

关键词：大量输血；全血；成分输血

Abstract：Massive blood transfusion is an important means to rescue the great loss of blood， severe trauma patients， the blood transfusion program is a hot research topic in recent years， the key lies in the discussion of the proportion of blood component transfusion to match. In this paper the recent research concerning massive blood transfusion program review.

Key words：Massive blood transfusion；Whole blood；Component blood transfusion

一直以来，大量输血（Mass transfusion，MT）并没有一个明确的定义。医学院本科教材《临床输血学检验》（第3版）认为MT主要包括以下情况：①患者24h输注血液量达到患者自身总血容量以上；②3h内输注血液量达到患者自身总血容量的50%以上；③1h内输入多于4单位红细胞制剂；④失血速度>150ml/min；⑤失血1.5ml/（kg·min）达20min以上[1]。近年来，以杨江存为主的大量输血现状调研协作组对MT进行了重新定义，该协作组认为大量输血指的是成人患者在<24h输注红细胞悬液≥18U（1U红细胞悬液为200ml全血制备，下同）；或者<24h输注红细胞悬液≥0.3U/kg（体重）[2]。

1 早期方案

第1次有MT的第1次有记载的文献报道出现在19世纪70年代，当时MT的方法是输注大量等渗晶体液和红细胞，以保证正常血容量和组织氧供，但是MT相关的死亡率>90%[3]。因此，现代MT方法的关键在于及时补充血浆、血小板以遏制止血障碍引起的微血管出血[4]。

2 当前研究的方案

近年来有作者报道，严重创伤患者在入院时已经出现凝血异常，传统的MT方法严重低估了补充凝血因子纠正凝血异常的作用。既然创伤死亡的原因是出血，同时凝血功能异常会加重出血，所以现在倡导止血复苏应立即纠正凝血异常，包括保持体温、控制出血和输血，需要时输注FFP、血小板和冷沉淀[5]。也有研究认为，避免和纠正凝血异常的最好办法是至少应当输注等量失血的新鲜全血[6]。

2.1新鲜全血输注方案 新鲜全血输注治疗大出血最早应用于军队医院。战争时期的创伤治疗由于缺乏足够的储存血液，需要现场输入新鲜全血，其治疗效果是显而易见的[6]。与成分输血治疗相比，战争相关的创伤患者接受 一个或多个单位新鲜全血治疗后，生存率提高[7]。但是，是否适用于平时创伤患者的抢救，还有待进一步研究。有观点认为输注新鲜全血能够同比例补充失血中的各种血液成分，并且不受储存过程的影响。但是，在日常应用中，及时的新鲜全血很难获得，大部分是在血站中保存的全血。全血在保存过程中实际上已经丢失了部分成分，比如大部分凝血因子和血小板功能失活，不能达到纠正凝血功能障碍的目的。因此，新鲜全血的输注方案在现实生活中有其实施的难度，主要在于不能及时获得新鲜全血。

2.2成分输血方案 为了预防和避免凝血病和血小板减少的情况出现，最新MT方案倡导1：1：1（红细胞/新鲜冰冻血浆/血小板）的成分输血法，这是基于生理学的原理，就像输注全血一样，这种方法被称作"止血疗法"，主要强调早期纠正凝血异常，并认为与改善患者生存率有关。

一家研究所实施一种叫作"创伤失血补充输血法"（trauma exsanguinations protocol），即预计需要MT的患者，立即输注按预先配制比例的血液（10U红细胞+4U新鲜冰冻血浆+1治疗量的血小板）。再要输血时按照（6U红细胞+4U新鲜冰冻血浆+1治疗量的血小板）进行输注。用这种方法同传统MT患者比较，经多元回归分析证实可以减少74%的死亡率（P=0.001）并且可以明显减少用血量。该研究所认为，该输血法可减少多器官衰竭、感染并发症、缩短配戴呼吸机的天数和极大地减少腹腔间隔室综合症[8]。另一研究采用"输血打包法"（transfusion packages）即：5U红细胞+5U新鲜冰冻血浆+1治疗量血小板。对确认将会发生凝血病，并且可能还会继续出血导致死亡的MT患者，用这种称其为"最适输血疗法"的方法输血，结果显示>10%的患者他们的血小板计数都较高。此外，采用血栓弹力图和血分光镜监测指标，可以帮助凝血性疾病的诊断和处理。腹主动脉手术的患者采用"打包输血法"，减少了术后输血量和改善了30d生存率（66%和44%）[9]。采用血栓弹力图（TEG）指标，监测手术后患者的出血原因，有97%的预测性。10%MT患者出血的主要原因是高纤溶导致的，45%为高凝血[10]。初步结果表明用"打包法"输血可极大地改善输血操作和MT患者的生存率，此外，MT患者用TEG测定凝血功能结果显示，"打包法"能早期维持止血效能[10]。

要设计一个随机对照的研究方法，对持继续严重的出血患者，研究出一个最佳输血方案（红细胞、FFP、血小板的输注比例）是很难做到的，目前还没有相关内容报道。

3 展望

出血患者在急性复苏和恢复阶段的输血都应当特别重视，目前，严重性出血休克的抢救治疗，输血仍然是唯一有效的选择。一些新的进展和方法如"止血复苏法"、"打包法"都能减少MT后的凝血异常，不少研究结果表明，这些方法是可以改善患者的生存率。只不过这些方法是需要耗大量的血液和血制品，需要多中心全方位研究和前瞻性的设计来证实其优越性，一旦"止血复苏法"或"打包法"有效止血，是绝对可以减少血液的用量。

参考文献：

[1]胡丽华.临床输血学检验（第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2012：169-170.

[2]大量输血现状调研协作组.大量输血指导方案（推荐稿）[J].中国输血杂志，2012，25（7）：617-621.

[3]Wilson RF，Mammen E，Walt AJ.Eight years of experience with massive blood transfusion[J].J Trauma，1971，11：275-285.

[4]Erbert WN， Perry DJ. Plasma and plasma products in the treatment of massive hemorrhage[J]. Best Pract Res Clin Haematol ，2006，19：97-112.

[5]Holcomb JB， Hoyt D， Hess JR. Damage control resuscitation： the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma[J].Transfusion，2006，46：685-686.

[6]Ho AM， Karmakar MK， Dion PW. Are we giving enough coagulation factors during major trauma resuscitation[J].Am J Surg，2005，190：479-484.

[7]Spinella PC. Warm fresh whole blood transfusion for severe hemorrhage： US military and potential civilian applications[J].Crit Care Med，2008，36（suppl）：S340-S345.

[8]Corron BA， Au BK， Nunez TC， et al. Predefined massive transfusion protocols are associated with a reduction in organ failure and postinjury complications[J]. J Trauma，2009，66：41-48.

[9]Johansson PI， Stensballe J， Rosenberg I， et al. Proactive administration of platelets and plasma for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm： evaluating a change in transfusion practice[J].Transfusion，2007，47：593-598.

[10]Johansson PI. The blood bank： from provider to partner in treatment of massively bleeding patients[J].Transfusion，2007，47：176-181.

编辑/成森