城镇化推进中的上海市医疗保障体系现状分析

□何辅成

城镇化是人类文明进步和经济社会发展的大趋势，是落后的农业国向现代化工业国转变的必由之路。党中央在十八届三中全会中，明确提出健全体制机制，形成以工促农、以城带乡、工农互惠、城乡一体的新型工农城乡关系，让广大农民平等参与现代化进程、共同分享现代化成果，要加快构建新型农业经营体系，赋予农民更多财产权利，推进城乡要素平等交换和公共资源均衡配置，完善城镇化健康发展体制机制。但是随着城镇化不断推进，一系列社会问题也逐渐显现，因城乡发展的差距，造成公共服务很难实现均等化，尤其是在医疗保障方面，原有医疗保障体系无法适应现有社会发展，导致了如“看病难”、“看病贵”等一系列社会问题。

一、我国及上海市城镇化现状

根据2012年8月17日国家统计局今日发布报告显示，党的十六大以来我国人口总量低速平稳增长，人口生育继续稳定在低水平，人口文化素质不断改善，城镇化水平进一步提高，人口婚姻、家庭状况保持稳定。党的十六大以来，我国城镇化发展迅速，2002年至2011年，我国城镇化率以平均每年1．35 个百分点的速度发展，城镇人口平均每年增长2，096万人。2011年，城镇人口比重达到51．27%，比2002年上升了12．18 个百分点，城镇人口为69，079 万人，比2002年增加了18，867 万人;乡村人口65，656 万人，减少了12，585 万人。

上海市作为全国经济发展较快较好的直辖市，在城镇化的推进工作中也名列全国之首，据2012年国家统计局的报告显示，上海市城市化率已达89%以上，位居全国之首，而北京、天津居于其后。随着城镇化率的不断提高，上海市许多政府服务和管理职能也有了相应的改变，尤其在基础公共服务方面，如教育、医疗等。因此，将上海市作为城镇化中所实行的一系列改革作为研究对象，有利于为全国城镇化推进工作提供更多经验和参考。

二、当前上海市医疗保障体系的现状

医疗保障主要涉及到医疗保险以及政府提供的医疗卫生服务，这两项内容关乎每个市民，受到了社会公众的高度关注。上海市政府及相关医疗管理部门在医疗保障工作中做了许许多多改革和尝试，形成了具有我国特色的医疗保障体系。

(一)医疗卫生服务。2010年末，上海市共有各级各类医疗机构3，182 家;其中，医院306 家，社区卫生服务中心和分中心296 家，妇幼保健院8 家，专科疾病防治院5 家，急救中心11 家，专科疾病防治所、妇幼保健所27 家。2010年上海市医疗机构核定床位9．46 万张，每千人口医疗机构床位数为4．57 张，实际开放床位10．51 万张，每千人口开放床位数为5．19 张。但是，上海市医疗机构的宏观利用效率相对较低，各级各类医疗机构资源分割、功能重叠、就医秩序相对混乱，稀缺的优质医疗资源未充分发挥优势，基层医疗机构未充分利用，转诊制度逐步淡化，整体效率不高，资源配置和利用上存在较大的浪费。

(二)医疗保险。

1．多种医疗保险模式相结合。上海市在医疗保障方面采用了多种医疗保障相结合的方式，对于上海市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位的职工，统一纳入城镇职工医疗保险;对于郊区范围内用人单位及其本市户籍的从业人员，以及经市人民政府批准的其他人员，纳入小城镇医疗保险;对于上海市郊区农民，统一纳入到新型农村合作医疗;而对于凡未参加上海市职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗的学生及上海市户籍居民，可以参加城镇居民基本医疗保险。对于外来务工人员，可参加上海市综合医疗保险。

2．高参保率。通过以上多种医疗保险，实现了对上海市在职职工、居民、在校学生、农民、外来务工人员等人员全方位的医疗保障，据上海市人力资源社会保障局、市医疗保险办公室提供的2012年数据，上海市市职工医保参保人数已达到1，337 余万，居民医保参保人数达到255 余万，合计约1，593 万，加上卫生行政部门管理的新农合参保人员，本市基本实现医保制度全覆盖，户籍人口参保率超过96%。

3．合理的纵向保障。在横向保障上，通过多种医疗保险模式相结合和高参保率形势，已基本完善医疗保障体系。而在纵向保障上，实施补充医疗保障制度和医疗救助制度，更好地保障弱势群体和部分特殊人员。在补充医疗保障制度方面，有如上海市总工会举办的职工医疗互助保障计划，包括在职职工住院医疗、退休人员住院医疗、特种重病、女职工团体互助医疗等4 个保障计划，对基本医疗保险支付以后的个人自付部分再予以一定比例报销。在医疗救助制度方面，上海市医疗救助的对象已经从传统的民政救助对象扩展到困难家庭中的参保职工;从城乡低保家庭成员拓展到城镇低收入家庭成员。

4．细致化的政府管理方式。上海形成了以“三基两定”为主的医保管理体系，即基本医疗保险服务设施、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险药品和定点医院、定点药店管理办法。同时学习国外医疗保险付费模式，建立了医保预算管理和预付制等医保支付方式，成立了以监督管理为职能的专业机构，强化了医疗保险监督管理工作，形成了一种供需双方制约的初级机制。

三、上海市医疗保障体系发展面临问题的思考与讨论

(一)医疗卫生资源配置和配置结构呈现不均等的状况。罗娟、汪泓、崔开昌等人通过对上海市医疗资源(包括医疗机构数、床位数、医疗技术人员数、医生、护师和护师数)配置均衡情况的基尼系数评价分析，发现这五种医疗资源无论是以地域评价还是以平均人口评价，最终的基尼系数数值都比较大，由此可见不均等情况还是较为明显的。造成不均衡的主要因素为中心城区与郊区经济发展的不均等，使得医疗资源逐渐集中到经济发展较好的地区。而徐建光、朱勤忠、李卫平等人通过对上海医疗资源配置进行研究，发现上海市郊区人口占总人口的65%，郊区面积占总面积的96%，但郊区所拥有的床位数占上海市总床位数的45%;33 家三级公立医院中，只有9 家(包括分支机构)在郊区;郊区三级公立医院的床位数(4，400 张)只占三级公立医院总床位数(2．6 万张)的17%，呈现出医疗资源配置结构不均等的现象。因此，要解决医疗资源配置不均衡，需要通过政府对现有医疗资源配置进行全局规划，既要从数量上也要从结构上不断加大郊区医疗资源建设，逐步实现各区县医疗卫生服务的均等化。

(二)医疗保险使用无限制，导致医疗卫生资源利用率层次不齐。因上海市医疗保障采用社会保障卡形式，参保人员只需携带社会保障卡便可到全市所有医疗卫生服务机构进行就诊，从而出现了小毛小病都去三级医院就诊，导致三级医院人满为患，社区卫生服务中心却门可罗雀，这样的医疗卫生资源利用率的巨大差别也变相加重了医疗卫生服务不均等的现象，优质医疗人才、设备、技术都不断向三级医院集中，形成一个恶性循环。2012年，长宁区开始探索家庭责任医生制度，通过提高医疗保险支付比例，引导社区居民与家庭责任医生签约，由家庭责任医生负责社区居民平日的医疗卫生服务，对于疑难杂症，可通过家庭责任医生初诊后，再转诊到上级医疗卫生服务机构，以实现医疗卫生服务资源合理利用。相关的研究也在北京等城市开展，从现有实施情况来看，其不乏是一种有益的尝试。

(三)医疗保险支付比例差异大。虽然上海市根据时代特点开展了多种医疗保险相结合的模式来解决医疗保险不同单位、不同人群的医疗保障问题，但是随着城市化的不断推进，其不同的支付比例造成现有医疗保障制度无法适应经济社会的发展，也给城乡一体化带了许多难度。因此，政府需要根据实际情况，适度整合现有医疗保险，缩小支付比例差异，确保政府基础医疗保险的公平公正性，同时也可引入商业医疗保险作为有效的补充，以满足不同人群的需要。

(四)医疗保险费用支付方式简单。上海市为有效控制医疗保险费用增长，学习新加坡、美国等国外经验，建立了医保预算管理和预付制等医保支付方式，其是一种创新之举，对于医疗保险费用的控制起到很大作用。但是医保预算管理和预付制度只是采用简单的总服务量测算、总额测算和预付费，导致使用医疗保险就医的市民在医疗保险额度不足的医疗卫生服务机构就诊时，得不到满足。而易超额的医疗卫生部门为了控制总额费用，会在可执行范围内尽最大可能控制医疗保险市民的就诊费用以达到总服务量不变的情况下总费用降低，造成慢性病患者每月多次往返医疗卫生服务机构进行配药，变相加重了医疗卫生服务资源的浪费。对于这一问题，可继续深化医保预算管理和预付制，将简单的总额预算和预付细化到对于基层医疗卫生服务机构实行按管辖区域人头预付和二三级医疗卫生服务机构实行单病种预算和预付(DRGs)。

［1］徐建光，朱勤忠，李卫平．上海市医疗机构设置规划研究［J］．中华医院管理杂志，2011

［2］罗娟，汪泓，崔开昌．上海市医疗资源配置状况分析［J］．中国卫生统计，2009

［3］江萍，赵晓鸣，徐蕾．上海市长宁区家庭责任医生制度设计与实施方案［J］．中国卫生政策研究，2012

［4］杜雪平，董建琴，钱宁．北京市月坛社区卫生服务中心家庭医生责任制实施效果评价［J］．中国全科医学，2008