远端胃切除术后残胃幽门螺杆菌感染及其根除方案

黄　瑞　王承党

福建医科大学附属第一医院消化内科　福建医科大学消化系病研究室(350005)



远端胃切除术后残胃幽门螺杆菌感染及其根除方案

黄瑞王承党*

福建医科大学附属第一医院消化内科福建医科大学消化系病研究室(350005)

远端胃切除术后残胃(remnant stomach after distal gastrec-tomy, RSDG)发生残胃炎、吻合口溃疡等可能与幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, Hp)感染有关[1-2]，尽管残胃癌与残胃Hp感染的关系尚未明确[2]，但Hp感染被认为是胃癌的重要致病因素[3]，因此Maastricht Ⅳ/Florence共识报告[4]建议残胃Hp感染需行根除治疗。但RSDG的Hp定植环境、胃酸分泌、抗菌药物代谢等发生变化，可能影响根除疗效。本文就RSDG Hp感染及其根除方案作一综述。

一、残胃的生理学改变

RSDG患者的胃窦和部分胃体被切除，保留少量胃体和胃底。胃窦切除后G细胞减少，胃泌素水平下降。胃体切除后壁细胞减少，胃酸分泌减少。幽门切除后(尤其是毕Ⅱ式残胃)屏障功能消失，碱性肠液、胰液和胆汁易反流入残胃。上述因素可导致胃内酸度降低，引起残胃或小肠细菌过度生长。此外，反流的肠液、胰液和胆汁对残胃黏膜造成损害，引起残胃黏膜炎症，并可导致腺体萎缩、肠化生等。

二、残胃Hp感染以及检测

1. 残胃Hp感染：Hp是微需氧革兰阴性菌，多定植于胃窦黏膜上皮。RSDG患者胃窦缺失、胆汁反流增加等因素均可影响Hp生存[5]。RSDG患者有自发清除Hp现象，Hp感染与手术方式和术后时间有关。毕Ⅱ式残胃Hp感染率低于其他术式。随着术后时间推移，残胃Hp感染率呈逐渐下降趋势[5-6]。上述现象可能与术后胆汁反流、残胃腺体萎缩以及肠化生等因素抑制Hp生存有关[5,7]。一项研究[8]发现，RSDG残胃Hp感染率为26.3%，低于全胃患者的Hp感染率。Onoda等[9]的研究发现，109例Hp阳性胃癌患者行远端胃大部切除术后，38例(34.9%)转为Hp阴性，而年轻、术后残胃无胆汁反流者Hp阳性率较高。尽管残胃Hp感染率相对较低，但残胃属于癌前状态，Hp感染的后果需引起重视。

2. 残胃Hp感染检测：由于RSDG患者胃解剖结构发生改变，适用于全胃Hp感染的检测方法是否适用于RSDG患者有待证实。一项meta分析[10]探讨尿素呼气试验(UBT)、快速尿素酶试验(RUT)、组织学法检测RSDG患者Hp感染的准确性，结果显示组织学法检测的敏感性和特异性最高，分别为 0.93(95% CI： 0.88~0.97)和0.85(95% CI： 0.73~0.93)；RUT的敏感性和特异性分别为0.79(95% CI： 0.72~0.84)和0.94(95% CI： 0.90~0.97)；UBT敏感性和特异性分别为 0.77(95% CI： 0.72~0.82)和0.89(95% CI： 0.85~0.93)。三种方法的诊断比值比(OR)分别为97.28、49.36以及27.86。因此，组织学检查、RUT对RSDG Hp感染具有较好的诊断效应，而UBT的诊断效应较差。另一项研究[11]显示，以组织学法为金标准，13C-UBT诊断残胃Hp感染的敏感性、特异性和准确性分别为64%、91%和87%，敏感性较低可能与RSDG胃动力改变以及胃内有效面积减少有关。

不同部位取材对Hp的检出率亦有影响。研究[12]发现，RSDG贲门口、胃体部、吻合口的Hp检出率分别为12.8%、35.1%和16.0%，吻合口受胆汁反流和胃酸变化的影响较大，不利于Hp定植，因此从残胃胃体取材较为合适。

Hp粪便抗原(HpSA)检测作为一种无创的检测方法，对RSDG Hp的检出较UBT可靠，其敏感性、特异性和准确性分别为100%、90.5%和96.6%，可避免残胃结构改变、细菌负荷降低对检测结果的影响[13]。

三、残胃Hp感染的结局

残胃Hp感染是导致残胃上皮细胞异型增生、肠上皮化生的重要因素[8,14]。残胃Hp感染与残胃炎症、吻合口溃疡的关系尚未明确。尽管Hp阳性RSDG患者的残胃炎发生率高于Hp阴性者，但伍小青等[1]的研究认为残胃炎、残胃溃疡的发生主要与胆汁反流有关。Onoda等[9]的研究亦显示残胃溃疡与Hp感染无明显相关性。

残胃Hp感染与残胃癌、胃癌术后复发的关系亦不明确，目前认为前者对后者可能具有促进作用。一项前瞻性研究[15]表明，Hp阳性的RSDG患者再次发生癌变的风险较Hp阴性者高，根除Hp可阻止癌变进展。此外，RSDG的其他并发症，如倾倒综合征、术后胃排空障碍、术后梗阻、碱性反流性胃炎等与Hp感染关系较小。目前尚未明确残胃Hp感染是否可引起其他消化道症状。

四、残胃Hp根除方案

1. 残胃对Hp根除药物药理学的影响：目前Hp根除方案主要为三联、四联疗法，此外亦有序贯疗法、伴同疗法等。质子泵抑制剂(PPI)通过抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶活性，抑制胃酸分泌，增加胃内pH值，从而提高口服抗菌药物的稳定性和胃内浓度；抗菌药物进入胃腔，直接作用于胃黏膜，或经小肠吸收进入血液循环，由胃毛细血管和胃黏膜上皮细胞分泌进入胃腔发挥作用[16]；铋剂对Hp有直接抑制作用。RSDG患者胃解剖结构和胃内微环境均发生改变，可能影响药物疗效。一方面，RSDG患者胃酸分泌减少、胆汁反流，与PPI协同作用，使胃内pH值升高，同时RSDG患者可能存在胃排空障碍，使药物在胃内停留时间延长，导致铋剂和抗菌药物的局部浓度增高，提高Hp的根除疗效。另一方面，部分RSDG患者可能存在胃排空过快或倾倒综合征等，使残胃内药物的局部浓度降低，降低Hp的根除疗效。因此，需根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。

2. 残胃Hp感染的治疗：Maastricht Ⅳ/Florence共识报告[4]建议RSDG患者Hp根除方案的疗程和剂量与全胃者相同，可获得满意的根除率。Matsukura等[17]对残胃和全胃患者予以PPI为基础的常规二联(兰索拉唑+阿莫西林)和三联(兰索拉唑+阿莫西林+克拉霉素) 疗法根除Hp，结果显示RSDG患者的根除率分别为70%和90%，全胃患者的根除率分别为70%和88%，两组间无显著差异。Kim等[18]将行胃大部切除术的患者随机分为术前根除组、术后根除组，均给予经典三联方案(雷贝拉唑+克拉霉素+阿莫西林)根除Hp，结果显示根据ITT分析，术前根除组和术后根除组的Hp根除率分别为 84.6%和83.1%；根据PP分析，两组的根除率分别为87.3%和86.9%，均无显著差异。刘艳等[19]的研究显示，埃索美拉唑+阿莫西林+左氧氟沙星三联方案对RSDG患者的Hp根除率为94.44%，而埃索美拉唑+阿莫西林+替硝唑三联方案的根除率仅为70.59%。因此，与全胃Hp根除治疗相同，RSDG患者根除Hp亦需根据地域耐药情况、患者既往用药史以及胃生理变化，选择适当的治疗方案，以达到理想的根除率。

有研究[16]显示，通过改变体位，增加药物在残胃内停留时间，可提高残胃Hp的根除疗效。但临床上RSDG患者术后腹腔结构变化不相同，无法统一姿势，依从性较差，提高Hp根除率的疗效有限。Kubota等[20]在Hp经典根除方案的基础上加用西曲酸酯，以改善残胃局部血液循环，增强药物局部作用，结果显示联合治疗组的Hp根除率为75%、经典方案组为41%。Rino等[21]提出应根据RSDG患者的体质量调整抗菌药物的用量，并指出将阿莫西林的剂量调整为16 mg-1·kg-1·d时根除Hp的疗效最佳。由于RSDG患者存在残胃Hp数量较少且可自发清除、残胃黏膜面积减少以及残胃排空障碍等因素，是否需缩短Hp根除疗程有待研究。江玲兴等[22]的研究显示，三联疗法(泮托拉唑+阿莫西林+克拉霉素)疗程7、10、14 d对RSDG患者Hp的根除率分别为80.4%、87.2%以及90.9%，7 d的根除率分别低于10 d和14 d，而后两者的差异无统计学意义，因此认为10 d疗程的三联方案最为经济、有效。Sheu等[23]的研究显示，阿莫西林+克拉霉素+奥美拉唑三联方案3 d和 7 d 疗程的残胃Hp感染PP根除率分别为90.9%和93.8%；ITT根除率分别为85.7%和85.7%，两者差异均无统计学意义，但3 d疗程的不良反应少且更经济。因此，建议缩短RSDG患者的抗Hp疗程，但具体治疗方案尚有待研究。

五、问题与展望

RSDG患者由于胃窦缺失、腺体萎缩、肠化生以及胆汁反流等因素可降低Hp的感染率。通过组织学、RUT以及HpSA方法检测Hp适用于RSDG患者，均具有较高的敏感性和特异性。全胃Hp根除方法适合于RSDG患者，但胃内酸碱度改变、胃动力变化等亦可能对根除方案产生影响。有学者提出可根据患者的具体情况调整抗菌药物用量或适当缩短疗程，但疗效尚缺乏大样本研究证实。

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(2015-03-13收稿；2015-04-24修回)

摘要远端胃切除术后残胃(RSDG)发生残胃炎、吻合口溃疡等可能与幽门螺杆菌(Hp)感染有关，残胃Hp感染需进行根除治疗。然而，RSDG患者胃解剖结构和胃内微环境均发生改变，可能影响药物疗效。本文就RSDG Hp感染及其根除方案作一综述。

关键词胃切除术；幽门螺杆菌；残胃；治疗

HelicobacterpyloriInfection and its Eradication Strategy in Remnant Stomach after Distal GastrectomyHUANGRui,WANGChengdang.DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity;InstituteofDigestiveDiseases,FujianMedicalUniversity,Fuzhou(350005)

Correspondence to: WANG Chengdang, Email: wangcdhl@sina.com

AbstractInfection of Helicobacter pylori (Hp) in remnant stomach after distal gastrectomy (RSDG) may induce gastritis in the residual remnant and anastomotic ulcer. Therefore, Hp infection in remnant stomach needs eradication therapy. However, alterations occur in anatomy and microenvironment of remnant stomach, and may affect the therapeutic results. This article reviewed the Hp infection and its eradication strategy in RSDG.

Key wordsGastrectomy;Helicobacter pylori;Remnant Stomach;Therapy

通信作者*本文，Email: wangcdhl@sina.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.12.015