运用温病辨治理论指导痤疮治疗思路

李鑫辉　李雅婧　苏丽清　何宜荣　黄政德　胡方林

运用温病辨治理论指导痤疮治疗思路

李鑫辉李雅婧苏丽清何宜荣黄政德胡方林

【摘要】温病对于临床各科的的热证有成熟的理论和行之有效的理法方药。痤疮属于中医学“粉刺”、“肺风”等范畴，本文遵循温病辨证论治原则及临床实践体会，从肺经风热、脾胃湿热、热在营分、血热炽盛、气血两燔等角度提出痤疮辨证治疗思路，为临床论治痤疮提供启发。

【关键词】温病；痤疮；治疗思路

作者单位：41028 长沙，湖南中医药大学中医学院温病教研室[李鑫辉、李雅婧(硕士研究生)、苏丽清、何宜荣、黄政德、胡方林]

痤疮是一种最常见的毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病，多发于面部和胸背部[1]。痤疮的发病特点为病程长，易复发，皮损形态以粉刺多见，可发展为黑头粉刺、脓包、结节、囊肿和瘢痕。据有关文献[2]报道痤疮在人群中的发病率约为20%～40% 。本病属于中医学“粉刺”、“肺风”范畴，但就其感受 “火邪”、“热毒”的病因，临床表现以及病机传变特点而言，该病也符合“温病”范畴，但后世以温病学理论指导痤疮治疗研究甚少，温病学对于热证有成熟的理论和行之有效的理法方药,故本文应用温病辨证论治理论结合本人临床实践体会，提出以下5型痤疮辨证治疗思路。

1肺经风热

本病初期与肺经风热有关，陆子贤在《六因条辨》中曰：“疹为太阴风热。”风热侵犯人体，多先犯上部，侵犯肺经，吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第2条云“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，肺主表，外合皮毛，肺经郁热，肺卫失宣，皮毛被郁，热毒内蕴，肺热波及营分窜入血络发于头面部，临床症见颜面潮红，以丘疹样痤疮为主，偶见脓疱，可见便秘，舌边尖红，苔薄黄，脉数。由于初期邪热在表，治疗应就其近而逐之，初期以辛凉宣透为要。如叶天士说“在卫汗之可也”，可运用汗法从皮毛出邪。又因痤疮发于肺卫，波及营血分，因此治法宜宣肺泄热为主应兼以清营凉血，选用银翘散去豆豉加细生地大青叶玄参丹皮汤治疗(《温病条辨》)。《温病条辨》上焦篇第16条曰：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹……发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参主之。”中焦篇22条也强调“阳明温病，下后,疹续出者，银翘散去豆豉加细生地大青叶玄参丹皮汤主之。”用银翘散以取其轻清宣透之品以清宣肺卫之邪，去豆豉，畏其温，耗伤营阴，加细生地、丹皮、大青叶、玄参以清营凉血解毒，此方风热得去，营血分热毒得清。临床辨证应借鉴温病卫分证，波及营血分证辨证理念，同时以此为基础方临证灵活加减应用疗效良好[3]。

2脾胃湿热

痤疮的生成与湿热关系密切，明代《外科启玄》认为本病“盖受湿热”，湿有内湿外湿之分，内湿多由脾虚运化水湿功能失常所致，或嗜食肥甘油腻之品，使湿热内生；外湿则主要由于久居湿地，居处潮湿或冒雨涉水，以致湿邪侵入体内，薛已认为：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿热内蕴，循经上行，熏蒸颜面等处肌肤，使毛窍壅闭，皮脂排泄不畅而成痤疮，临床症见颜面肤色油腻，皮疹间有脓疱、结节，或见脓疱囊肿，病情缠绵，皮疹此起彼伏，口干不欲饮，神倦体乏，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。其病因病机具有湿温病特点，因此，治法宜清热利湿，宣畅气机，以三仁汤加减治疗。《温病条辨》上焦篇第43条曰：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”三仁汤用于温病湿温初起，邪在气分，湿热互结，留恋三焦。方中杏仁苦辛善开上焦，宣气化湿，白蔻仁芳香苦辛转枢中焦，生薏苡仁甘淡清利湿热，共为君药，是“分消走泄”法的具体体现；制半夏、厚朴行气化湿；滑石、通草、竹叶可增强利湿清热之功。临床应用时应借鉴温病气分湿热理论，随症加减，药证相符，使热从湿中离，湿去热易清，脏腑功能恢复正常，皮肤腠理安康。张一戈[4]观察三仁汤治疗寻常性痤疮的临床疗效，结果显示三仁汤治疗寻常型痤疮有较好疗效。

3热在营分

痤疮以营分辨治报道较少，痤疮多由气分病缠绵不解，内传入营，营阴受损，热窜血络而发，热入营分证是温热病邪内陷的较重阶段。《温热论》“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，成斑点隐隐”，临床症常见丘疹色红，瘙痒或不痒，皮肤潮红，伴见身热夜盛，心烦少寐，口干，舌降少苔，脉细数。治疗遵叶天士在《温热论》中 “在卫，汗之可也,到气才可清气,入营尤可透热转气……”之治则，以清营汤透热解毒、清营养阴。《温病条辨》上焦篇第15条曰“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之”。方中犀角咸寒,既能解营分热毒,又能凉血散瘀,还能滋阴；玄参味苦咸微寒,既能降火解毒,又能滋阴凉营。又用金银花、连翘、竹叶等清热解毒，且轻宣透邪，促邪透出气分而解，是“透热转气”治法的具体体现；辅用生地黄、麦冬甘寒凉血滋阴；再加一味丹参养血活络，诸药合用透热解毒、清营养阴。临床应用时应借鉴温病营分辨治理论，尤其结合伴随症状，加以辨证诊断，将获得疗效。

4血热炽盛

温热之邪入血分，血运行于脉络之中，充斥脉络，迫血妄行，皮肤为脉络分布，故出现痤疮、瘀点、瘀斑。《外科正宗》中云：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种，粉刺属肺，渣鼻属脾，总皆血热郁滞不散，所谓有诸内，形诸外。”《素问·至真要大论》病机十九条指出：“诸痛痒疮，皆属于心。”因心主血脉，营血运行于脉络之中。临床症见瘀点、瘀斑、血疱或斑色暗红，平摊于皮肤之上或隆出皮面，压之不褪色，或伴身热、烦躁不安，谵语，或见吐、衄、便血，舌质紫绛，脉沉数。此类痤疮治疗可以考虑从血热入手[5]，刘兰林运用温病血分理论治疗痤疮,认为血分有热而致瘀是痤疮发生发展的根本病机[6]。遵叶天士在《温热论》“入血唯恐耗血动血，直须凉血散血”之法，治疗宜清热解毒凉血散瘀，选用犀角地黄汤加减。《温病条辨》上焦篇第11条曰“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”。方中用苦咸寒之犀角凉血清心而解热毒，甘苦寒之生地凉血滋阴生津，苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮清热凉血，活血散瘀。凉血与活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，同时寓补于清，标本兼顾，除血分之热又不至于伤血伤阴。此型痤疮临床应用应抓住患者舌象，和伴随症状,同时结合病史与病程综合分析，以利于血分辨证。

5气血两燔

痤疮或毒热日久，毒热内蕴,火毒炽盛，燔灼气血,血热灼盛毒邪外袭，蒸灼皮肤，郁火流窜，积滞肌肤，加重或发生痤疮,临床见症皮疹旷久不愈，坚硬疼痛，色暗不鲜，或伴结节囊肿、瘢痕与色素沉着，常伴有壮热口渴，烦躁不宁，舌绛苔黄，或肌肤发斑，甚或吐血衄血等。此是温热病中气分证与血分证并存的表现，病情较重，治疗宜清气凉血并举，方药选化斑汤加减。《温病条辨》上焦篇第16条：“太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹……发斑者，化斑汤主之。”本方是在《伤寒论》白虎汤的基础上加清营凉血之品而成。此是热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘法也。化斑汤以石膏清肺胃之热，知母清金保肺，治阳明独胜之热，甘草清热解毒和中，粳米清胃热而保胃液，加玄参、犀角清热凉血滋阴，气血两清，则痤疮愈。本型临床患者虽未有典型的气血两燔的伴随症状，但多数是临床上顽固，迁延日久的痤疮患者，难以治疗，需要以化斑汤为主结合临床实际灵活化裁用药治疗。

尽管痤疮临床辨证复杂多样，但就其感受 “火邪”、“热毒”的病因以及病机传变特点而言，该病符合温病范畴，因此温病卫气营血辨证理论，温病 “在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，人血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗大法，对痤疮辨证治疗具有指导作用。本文遵循温病辨证论治原则结合本人临床实践体会，从肺经风热、脾胃湿热、热在营分、血热炽盛、气血两燔等分型提出痤疮辨证治疗的思路，愿为临床治疗痤疮提供借鉴作用。

参考文献

[1]纪薇，沈德凯．痤疮的病因病机研究进展[J].中国美容医学，2012，21(3)：528-530

[2]范瑞强.痤疮的中西医研究进展[J].岭南皮肤病科杂志，2000，7(4)：51-53

[3]黄梦哲.梁苹茂运用温病学方剂治疗内分泌疾病验案3则[J].江苏中医药，2010,42(10)：52-53

[4]张一戈.三仁汤加减治疗寻常型痤疮35例临床观察[J].湖南中医杂志，2011，27 (1)：17-19

[5]马桂琴.温病学说指导皮肤科辩证举隅[J].江西中医药，2009，40(6)：34-35

[6]侯浩彬.刘兰林从血分论治痤疮的经验[J].世界中医药，2009，4(1)：23-25

(本文编辑：蒲晓田)

·争鸣·

(收稿日期：2014-05-21)

作者简介:李鑫辉 (1974-)，博士，副教授，硕士生导师。研究方向：中医经典临床与理论研究。E-mail:2208637467@qq.com

基金项目：湖南省自然科学基金(12JJ3114)；国家中医药管理局重点学科“中医各家学说”开放基金(2014GJXS02)；中国博士后基金(20110491254)；湖南省教育厅基金(11C0962)

【中图分类号】R758.73+3

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.027