自身抗体检测在类风湿关节炎的临床诊断价值评价

胡凯，袁光勇，邓文，赵娜

(景德镇第二人民医院检验科，江西 景德镇333000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种炎症性、进行性、破坏性的自身免疫性疾病。因其患病2年内即可出现不可逆的骨关节坏死，在我国人群患病率约为0.32%～0.36%[1]。临床上诊断类风湿关节炎，除了体格检查和影像学检查，实验室主要检查类风湿因子(RF)，血沉以及血清免疫球蛋白。1987年美国风湿病协会(ACR)的诊断标准中，RF作为唯一的血清学诊断指标，诊断标准中确诊的病人往往绝大部分已到中、晚期；影响了对疾病早期干预性治疗，加大了患者的致残几率。近几年来，研究者先后发现抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体，抗角蛋白抗体(AKA)，抗核周因子(APF)，抗 Sa抗体对RA的诊断具有特异性[2]，它们在诊断RA中具有重要的价值。本文通过对RA病人的RF,抗CCP抗体和AKA这三项特异性指标的检测，讨论抗CCP抗体，RF和AKA在RA诊断中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 材料 随机选取景德镇第二人民医院风湿科2013年1月-2014年3月的门诊和住院病人共240例。临床确诊为RA的150例列为RA组，其中男 68例，女 82例，平均年龄(46.50±16.13)，病程 5个月～10年，其诊断标准均符合ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)2010年的RA分类标准[3]。临床确诊为其它自身免疫病患者90例列为非RA组，其中男 35例，女55例，平均年龄(47.50±13.25)，病程1个月～10年，其中系统性红斑狼疮35例，骨关节炎20例，痛风性关节炎18例，干燥综合症10例，系统性硬化征4例。强直性脊柱炎3例。对于以上疾病的诊断标准均符合国内及国外的诊断标准。

1.2 方法

1.2 .1 RF的检测 采用Beckman公司IMMAGE800特种蛋白分析仪检测。应用速率散射比浊法，检测240例病人的空腹血清样本，具体操作过程均按照仪器标准操作规程进行，以RF>20IU/ml作为诊断标准。

1.2 .2抗CCP抗体的检测 采用德国欧蒙公司的抗CCP抗体ELISA诊断试剂盒，检测样本为患者空腹血清。具体操作按试剂说明书进行，在450nm波长下测得OD值，Cut-Off值>5RU/ml为阳性。

1.2 .3 AKA的检测 采用德国欧蒙公司的间接免疫荧光法试剂盒，具体的操作过程按试剂说明书进行，在荧光显微镜下看到大鼠食管的角质层出现板层状、线性的苹果绿样荧光为阳性。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学分析。用四格表计算RF，抗CCP抗体,AKA对RA的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比、诊断符合率。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。组间的阳性率比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RF、抗CCP抗体和AKA在RA组、非RA组中阳性率的比较 从表1中的结果可以看出，三个检测指标RF,抗CCP抗体和AKA在RA组中阳性率均明显高于非RA组，结果经t检验P<0.05，差异有统计学意义。

表1 RF、抗CCP抗体和AKA在RA组、非RA组中的阳性率比较(n=240)

2.2 采用四格表计算RF、抗CCP抗体和AKA三者在RA中的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阳性似然比、诊断符合率 见表2。

2.3 同时检测抗CCP抗体，RF和AKA，三者联合试验 采用四格表计算RF,抗CCP抗体和AKA对RA诊断的灵敏度，特异度。三个指标串联检测的特异性进一步提高,但灵敏度下降；而三个指标并联检测的灵敏度提高,特异度下降,结果详见表3。

3 讨论

RA是一种炎症性、进行性、破坏性的自身免疫性疾病，它的早期诊断，早期治疗对预后至关重要。在RA早期，可靠的诊断对于采取适当的治疗,控制疾病的发展，避免不可逆的关节损伤是十分重要的。目前主要以RF作为早期的诊断项目，在类风湿性疾病中，RF的敏感性为60%~80%，且特异性不高[4]。其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，硬皮病，干燥综合征等也见RF阳性，因此RF是一个敏感但不十分特异的指标。

表3 三种特异性抗体串、并联联合检测的灵敏度和特异度比较(n=240)

表2 RF、抗CCP抗体、AKA在RA组的评价指标结果(n=240)

近几年，研究者们相继发现了一些在诊断RA中较为特异的抗体，如抗CCP抗体，AKA，APF，抗Sa抗体等，后来发现AKA,抗CCP抗体和APF这三种自身抗体在化学结构上具有一定的关联性。APF,AKA和抗CCP抗体的靶抗原是上皮细胞分化终末阶段的细胞骨架成分Filaggrin,而瓜氨酸是Filaggrin的组成成分，称为瓜氨酸相关的自身免疫系统[5]。 2000年，Schellkens等[6]成功合成了含有二硫键的CCP，从而克服了一代抗原易被聚苯乙烯吸收及结构不稳定的缺点，提高了该抗体检测的敏感性与特异性。ELISA也成为目前抗CCP抗体最常用的检测方法。大部分文献报道说诊断RA，抗CCP抗体比RF具有更高的特异性，较好的灵敏性，具有早期诊断价值[7]。2010年美国风湿病协会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)重新修订了诊断标准中，把抗CCP抗体纳入血清学诊断标准[8]。

从表1中可知RF,抗CCP抗体和AKA在RA组中阳性率分别为78.7%，77.3%，63.3%，表明这三个检测指标都具有较高灵敏度。在非RA组阳性率分别为22.2%，7.78%，1.11%，表明抗CCP抗体和AKA具有较高特异度，但RF特异性不高。从表2中可知RF灵敏度最高但特异度最低、诊断符合率也不高，单独诊断RA误诊率会比较高。AKA灵敏度不高、诊断符合率最低但特异度最高达到98.8%，并常可先于疾病的临床表现出现且往往提示预后不佳，且AKA滴度可随临床治疗缓解而下降，可作为临床活动及治疗的检测指标[9]。抗CCP抗体在RA组的评价指标结果总体要优于RF、AKA。且抗CCP抗体是骨侵蚀破坏的独立风险预测因子，提示容易或已经出现骨破坏。抗CCP抗体阳性的RA病人骨破坏较抗CCP抗体阴性者严重[10]。并研究表明，抗CCP抗体阳性的患者3个月内既可出现RA的临床表现，并对抗CCP抗体阳性而RF阴性的RA患者追踪半年后发现42.9%的患者RF转为阳性，说明抗CCP抗体较RF先出现，对RA的早期诊断具有重要价值[11]。但是仍有7例抗CCP抗体阳性的患者属于非RA组，而且灵敏度不是很高。提示抗CCP抗体可以联合其他的指标的检测才能更好得诊断RA。从表3可知三种特异性抗体联合检测，串联提高了特异性(98.9%)，但敏感性(59.3%)有所下降；并联提高了敏感性(87.3%)，但特异性(70.0%0有所下降。因此联合检测方法对鉴别诊断RA与其他自身免疫性疾病有着重要的临床价值。

综上所述 在RA的诊断中RF,抗CCP抗体和AKA有较高的特异性和灵敏度，尤其是抗CCP抗体的诊断评价指标最好。三个指标串联检测可以提高特异度减少误诊率,三个指标并联检测可以提高灵敏度降低漏诊率，因此三个指标联合检测指导临床对RA的早期诊断具有重要价值。

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