新生儿胃穿孔死亡病例2例

1　病例资料

［doi: 10．3969/j．issn．1006-7795．2015．04．031］·病例报道·* Corresponding author，E-mail: liuhuaxian68@ sohu．com

网络出版时间: 2015－07－16 23∶33网络出版地址: http:∥www．cnki．net/kcms/detail/11．3662．r．20150716．2333．037．html

病例1患儿男，4 d。主因“间断呕吐3 d，反应差6 h”入住首都医科大学附属北京佑安医院新生儿科。胎龄39周因其母“瘢痕子宫”经剖宫产娩出，出生体质量3 350 g。其母为乙型肝炎(以下简称乙肝)病毒表面抗原阳性，孕期口服替比夫定抗病毒治疗，余孕期无特殊。父亲体健，非近亲结婚，否认家族遗传病史。

患儿生后2 d无明显诱因出现呕吐，呕吐物先为奶块，后为黄绿色黏液。患儿生后4 d突然出现精神反应弱，转入首都医科大学附属北京佑安医院新生儿科。查体:体温36．5℃，呼吸65次/min，血压58/28 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，心率172次/min。精神反应弱，口周略发绀，哭声平直，眼球运动不灵活，前囟平软。心脏听诊(－)。呼吸促，节律不规则，三凹征(+)。腹略胀，触诊不满意，肠鸣音弱。四肢肌张力低，新生儿反射引出不完全。患儿出现精神反应弱无抽搐，给予暖箱保暖，心率150～180次/min，呼吸50～70次/min，经皮血氧饱和度88%～95%，转入新生儿科后半小时即出现呼吸减慢至20次/min，心率降至70次/min，血压47/17 mmHg，考虑可能存在休克，立即面罩加压给氧，患儿经皮血氧饱和度难以维持88%以上，心率降至56次/min，立即给予机械通气〔同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)方式〕及胸外按压，患儿心率无上升，经皮血氧饱和度仍低，给予0．9%(质量分数)氯化钠注射液扩容及碳酸氢钠纠酸、肾上腺素强心、速尿利尿，2 min后患儿心率上升至68次/min。行床旁腹部超声提示腹部高度胀气，未探及明显液性暗区。床旁胸片提示左肺不张可能。5 min后患儿面色青灰，经皮血氧饱和度、心率再次下降，再次给予肾上腺素强心，心率有所上升，但反应仍差，调整呼吸机为高频震荡方式，患儿经皮血氧上升不明显，面色仍青灰，心率再次降至0次/min，经皮血氧饱和度降至21%，呼吸机模式改为高频震荡+机械控制模式(controlled mode ventilation，CMV)，临床无改善，查体:深昏迷，压眶反射消失，双侧瞳孔散大，对光反射消失，未闻及心音，呼吸机支持下双肺通气差，心率0次/min，腹胀明显，腹壁静脉显现，四肢僵硬，临床宣布死亡。

辅助检查结果:动脉血气提示混合性酸中毒。血常规:白细胞(white blood cell，WBC)2．73×10 9/L，血红蛋白(hemoglobin，HB)200 g/L，中性粒细胞(neutrophil，N)0．514，血小板(platelet，PLT)正常。血生化:丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase，AST)正常，总胆红素(total bilirubin，TBIL)176．7 μmol/L，直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)10．9 μmol/L，白蛋白(albumin，Alb)38．6 g/L，钙、钾、钠、氯正常，阴离子间隙21．5 mmol/L。先天性代谢缺陷检验结果(协和洛奇):①亮氨酸、异亮氨酸和其他代谢物的浓度明显高于正常值，这些升高提示与枫糖尿病有关;②蛋氨酸的水平稍高于正常值，不排除与同型胱氨酸尿症或肝的疾病有关。北京市新生儿遗传代谢筛查提示无明显异常。北京市尸检中心尸体解剖证实患儿为先天性胃壁肌层广泛缺损、穿孔边缘无肌纤维、黏膜下层肌层菲薄，患儿直接死亡原因为新生儿胃穿孔继发感染性腹膜炎。

病例2，患儿女，4 d。主因“间断呕吐、腹胀1 d”入住首都医科大学附属北京佑安医院新生儿科。胎龄37 +6周因“胎儿窘迫”经剖宫产娩出，出生体质量2 650 g。其母为乙型肝炎病毒表面抗原阳性，孕期口服替比夫定抗病毒治疗，肝功能正常。其母孕期无特殊，父亲体健，非近亲结婚，否认家族遗传病史。

患儿生后4 d无明显诱因出现呕吐，呕吐物为奶块及黄绿色黏液，伴有精神反应弱，逐渐出现腹胀，但无喂养困难、呛奶及抽搐，转入新生儿科。查体:体温36．5℃，呼吸60次/min，血压58/30 mmHg，心率180 次/min。精神反应弱，前囟平软，颈无抵抗。全身皮肤未见皮疹及出血点。心脏听诊(－)。呼吸促，节律不规则，三凹征可疑。腹胀，叩诊鼓音，肠鸣音弱。四肢肌张力低，新生儿反射引出不完全。患儿入新生儿科后仍存在频繁呕吐，腹胀加重，结合查体考虑存在新生儿外科情况，立即转入外科，床旁腹部超声提示腹部高度胀气，可见液性暗区。行急诊X线检查示两膈下可见游离气体，腹内大量气液平。考虑存在胃肠道穿孔，立即外科手术，术中可见腹腔大量奶液，胃底部肌层破损，建议修补治疗。家长因经济困难及考虑预后不佳，放弃治疗。患儿因弥漫性腹膜炎及休克死亡。术后诊断:胃穿孔、弥漫性腹膜炎。

辅助检查结果:动脉血气提示代谢性酸中毒。血常规: WBC 2．0×10 9/L，HB 90 g/L，N 0．6，PLT正常。K+7．8 mmol/L，NA+124 mmol/L。先天性代谢缺陷检验结果(协和洛奇):苯丙氨酸浓度明显高于正常值＞200 mg/L，考虑存在高苯丙氨酸血症。北京市新生儿遗传代谢筛查提示:苯丙氨酸(phenylalanine，PHE)高于正常，提示先天性苯丙酮尿症。北京市尸检中心提示患儿胃壁黏膜下层、肌层广泛缺如，直接死亡原因为新生儿胃穿孔继发感染性腹膜炎。

2　讨论

新生儿胃穿孔是一种危及生命的外科急腹症。既往外科报道病例较多，但合并遗传代谢病且发病快病死率高如本文2例病例者少见。新生儿胃穿孔多发生于生后1周内，常于生后3～5 d，发病率约为1∶2 900 ［1］。关于病因学说较多，目前普遍认为胃壁肌层缺损是新生儿胃穿孔的主要病因 ［2］。本文中2例尸检病理检查均发现胃壁肌层缺损，因此认为胃穿孔主要是由于胃壁肌层发育不良。其他如缺氧、胃肠道感染 ［3］、胃肠道畸形 ［4］、胃壁C-KIT+细胞的缺乏 ［5］所致的特发性胃穿孔亦是胃穿孔的病因。而后天的胃壁缺血和胃内压的升高可能是诱发因素 ［6］。

本文2例患儿直接死亡原因为胃穿孔，但同时各自合并遗传代谢病，例1合并枫糖尿症，例2合并高苯丙氨酸血症。枫糖尿症是少见常染色体隐性遗传病 ［7］，由支链α-酮酸脱羧酶先天缺陷 ［8］，支链氨基酸转氨基后形成的支链酮酸不能氧化脱羧所致，有5种临床类型，经典型、中间型、间歇型、维生素B1有效型和E3亚单位缺陷型 ［9］。新生儿出生时可正常，逐渐出现呕吐、喂养困难、反应低下、嗜睡甚至昏迷、肌张力低下、惊厥、呼吸困难甚至呼吸暂停、焦糖气味尿表现。高苯丙氨酸血症分为苯丙氨酸羟化酶(phenylalanine hydroxylase，PAH)缺陷及PAH辅酶四氢生物蝶呤(tetrahydrobiopterin，BH4)缺乏。PAH缺陷包含苯丙酮尿症(phenylketonuria，PKU)，PKU属单基因遗传病，是一种较常见的遗传性代谢病，患者苯丙氨酸不能转化为酪氨酸，导致苯丙氨酸及苯丙酮酸在体内堆积。出生时可无异常表现，早期可有呕吐、喂养困难，后出现毛发异常、运动发育落后等。例2 中2次检查均提示Phe高于正常，提示高苯丙氨酸血症，有PKU可能，但未能有机会进一步检查确定及分型。

新生儿胃穿孔病死率高达45%～80% ［10］，早期诊断及治疗决定了疾病的预后，本病为新生儿外科疾病，但常见因恶心、呕吐就诊于新生儿内科者，易出现与新生儿咽下综合征、胃食管反流等误诊的情况，故内科医生对本病也应提高认识，以免漏诊误诊。当新生儿1周内突然出现呕吐、突发腹胀等消化系统表现、呼吸加快等呼吸系统症状以及精神反应弱等表现，需立即行腹部X线检查以明确有无消化道穿孔的存在。手术治疗是该病目前唯一有效的治疗方法 ［11］，且手术宜尽早进行。胃穿孔病程超过24 h，病死率超过75% ［12］。新生儿胃穿孔痊愈与否，一方面取决于诊断治疗是否及时，另一方面与穿孔的原因有很大关系。2例患儿尸体解剖均证实患儿存在先天性胃壁肌层严重缺损，可见本文2例均主要是因为先天性胃壁肌层发育不良而引起的胃穿孔，且2例患儿穿孔局部胃壁较薄、穿孔的面积大、周围组织有坏死，单靠局部修补很难成功，这是造成本文2例新生儿胃穿孔病死率高的原因之一。本文2例胃穿孔死亡患儿均伴有遗传代谢病，新生儿出生时无异常，生后2 d内予普通奶粉喂养亦正常，胎便排出正常，出生第2天及第4天出现呕吐，伴有精神反应弱，无明显惊厥、拒奶、喂养困难等表现。既往研究 ［13］曾报道其他消化道畸形导致胃穿孔发作，遗传代谢病是否会增加胃穿孔发病率及病死率，目前中国无报道，但可以肯定的是遗传代谢病患儿多有哭闹，早期即可出现频繁剧烈呕吐的临床表现，如果加上喂养过度等导致胃内压升高等继发原因则使新生儿胃穿孔发生更为迅速，临床症状出现早。遗传代谢病导致的代谢紊乱也会加重患儿的病情，由于胃壁肌层广泛缺损，胃穿孔后所致的弥漫性腹膜炎又使病情进展加快，故此类患儿预后较单纯胃穿孔差。由此可见遗传代谢病可能会增加新生儿胃穿孔的发病率及病死率，但目前病例尚少，还需待以后工作中搜集资料多加研究。先天性胃壁肌层缺损患儿若未并发穿孔时早期诊断困难，而一旦发生穿孔又预后不良。本文例1虽然行床旁腹部超声但由于大量气体存在，未见明显腹腔游离积液，对患儿胃肠道穿孔诊断提示不明显，临床主要表现以呼吸道症状为主，未考虑到胃穿孔诊断，病情发展迅速掩盖了胃穿孔的表现，最后错失手术机会。例2存在宫内窘迫的不良生产史，窒息新生儿和胃酸分泌异常可能与胃肠分泌紊乱相关，临床症状、床旁腹部超声及腹部X线提示胃穿孔，但病情进展快，即使有手术机会，由于术前准备欠佳及本身存在代谢病所致酸中毒、电解质紊乱等，治疗效果很难理想，导致患儿死亡的结局。另外，本文中2例新生儿母亲均为乙肝表面抗原阳性，母体乙肝病毒的感染及孕期抗病毒治疗与新生儿胃壁肌层缺损有无相关性，目前病例数少，尚不能得出结论。总之，作为儿内科医生，当新生儿出现呕吐、腹胀、呼吸加促、心动过速等表现时，除考虑常见内科疾病及坏死性小肠结肠炎等外科疾病外，还需警惕新生儿胃穿孔，必要时积极完善相关检查，以免耽误诊治。